Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит

Перикардит — воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы. Он может быть самостоятельным и единственным проявлением какого-либо инфекционного заболевания, в том числе и туберкулеза , но чаще является осложнением общего распространенного инфекционного или неинфекционного процесса.

Туберкулезный перикардит развивается вследствие распространения растущего первичного очага на перикард, реактивации латентного очага либо разрыва близлежащего лимфоузла. В странах с низкой заболеваемостью туберкулезом он считается болезнью пожилых. Однако у ВИЧ-инфицированных туберкулезный перикардит встречается довольно часто. Заболевание начинается подостро, хотя возможно и острое начало — с лихорадкой , тупой болью за грудиной и шумом трения перикарда . Зачастую появляется перикардиальный выпот , в тяжелых случаях — признаки тампонады сердца .

КЛАССИФИКАЦИЯ. Существуют две классификации перикардитов. Согласно первой их разделяют по этиологическому фактору, согласно второй — по клинико-морфологическим особенностям, учитывая скорость развития патологического процесса, характер тканевых реакций и исходы. Приводим последнюю, так как она позволяет сформулировать развернутый диагноз заболевания. По этой классификации выделяют следующие формы перикардитов:

— Выпотной (экссудативный): — с тампонадой или без тампонады.

— Гнойный и гнилостный.

— Адгезивный: «бессимптомный»; с нарушением сердечной деятельности; с отложением извести (» панцирное сердце «); с экстраперикардиальными сращениями; констриктивный перикардит (начальная, выраженная, дистрофическая стадии).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В последние годы значительно уменьшилось число бактериальных перикардитов.

Конкурирующими при данной локализации воспалительного процесса признают 2 причины: туберкулез и ревматизм . Данные литературы о частоте туберкулезных перикардитов весьма противоречивы, их доля среди всех перикардитов составляет 10-36%. Особое внимание следует обратить на увеличение числа перикардитов у больных туберкулезом с ВИЧ -инфекцией. Среди больных туберкулезом у 6,5% отмечают накопление экссудата в полости перикарда.

Сухой перикардит — самая распространенная форма. Он может быть ограниченным или распространенным. Больные предъявляют жалобы на тупые давящие боли в области сердца ; как правило, без иррадиации. Расстройства кровообращения наблюдают редко. Возможно снижение артериального давления .

Экссудативный перикардит наиболее часто наблюдают при первичном туберкулезе наряду с другими параспецифическими реакциями. Болевые ощущения возникают преимущественно в начальных стадиях заболевания и с накоплением жидкости исчезают. Когда же количество жидкости становится значительным (более 500 мл), боли возникают вновь, носят тупой и давящий характер . Иррадиацию болей отмечают редко, однако иногда боли могут иррадиировать в межлопаточную область или иррадиировать в угол левой лопатки . Второй по частоте жалобой является одышка , сначала возникающая исподволь, только при физической нагрузке, а затем и в покое.

Хронический туберкулезный перикардит чаще наблюдают у лиц 30-50 лет и старше. Обычно ему предшествует экссудативно-фибринозный (экссудативно-адгезивный) перикардит. В первые дни от начала воспалительного процесса на обоих листках перикарда откладывается фибрин в виде нитей, плавающих в экссудате (» волосатое сердце «). С увеличением концентрации фибрина экссудат становится желеобразным, что в свою очередь затрудняет диастолическое расслабление миокарда и уменьшает объем выброса (минутный объем и т.д.). Вместе с тем отложения фибрина затрудняют резорбцию экссудата, процесс может затянуться на многие месяцы. При хроническом течении туберкулезного перикардита практически никогда не возникает тампонады сердца . Клинические проявления перикардита менее выражены и проявляются в основном умеренными болевыми ощущениями за грудиной , чаще не связанными с физической нагрузкой. Одышку наблюдают редко и отмечают ее появление только при физической нагрузке. У этой группы больных часто выслушивают шум трения перикарда .

Профилактика осложнений туберкулезного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулезе ВГЛУ . Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование. Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и » панцирного сердца » на ранних этапах лечения необходимо применять не только глюкокортикоиды , но и ингибиторы протеаз ( апротинин (контрикал) и его аналоги), а также препараты, сдерживающие синтез коллагена ( пеницилламин ( купренил ).

Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений. Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвертом или пятом межреберье или под мечевидным отростком , иглу ведут вверх на верхушку сердца. Иногда целесообразна катетеризация полости перикарда для постоянного удаления формирующейся жидкости и введения глюкокортикоидов и антибактериальных препаратов. В последние годы получила распространение методика перикардотомии, когда удаление экссудата производят оперативным путем через разрез в эпигастральной области Преимущество этой методики состоит в том, что манипуляции выполняют под контролем зрения, что дает возможность произвести биопсию перикарда с последующим морфологическим исследованием биоптата.

При хроническом перикардите, когда после основного курса химиотерапии некоторое количество экссудата сохраняется, целесообразно удалять жидкость методом перикардотомии. Пункцию в этих случаях провести трудно. Необходимо помнить, что при транспортировке экссудата в лабораторию в емкость необходимо добавлять гепарин. В случае повторного накопления жидкости, а также при формировании » панцирного сердца » и при констриктивном перикардите проводят перикардэктомию. Применяемое кардиохирургами при перикардитах шунтирование полости перикарда, если есть подозрение на туберкулезную этиологию процесса, нецелесообразно ввиду возможного распространения специфического процесса на другие органы.

Выпот можно обнаружить при рентгенографии грудной клетки. Он представлен экссудатом, содержит большое количество лейкоцитов (среди которых преобладают лимфоциты) и нередко окрашен кровью. При посеве экссудата микобактерий удается обнаружить примерно в 30% случаев. Биопсия повышает вероятность постановки диагноза.

Без лечения больные обычно погибают. Но даже на фоне противотуберкулезной терапии могут возникнуть осложнения, например констриктивный перикардит (с утолщением листков перикарда вплоть до обызвествления). Его иногда удается предотвратить при помощи короткого курса глюкокортикоидов .

Перикардит

В переводе с латинского языка, «перикардит» означает заболевание сердечной сумки воспалительного характера. Между оболочками, которые окружают сердце, имеется выпот (жидкость) до 30 мл, уменьшающая их трение. При выпотном перикардите объем жидкости значительно превышает нормальные значения.

Виды перикардита в зависимости от скопления жидкости

Экссудативный перикардит часто возникает на фоне других заболеваний. Скорость поступления жидкости и ее объем влияют на клиническое течение заболевания и тактику врача.

Медленное накапливание выпота способствует постепенному растяжению сердечной сумки, поэтому патология длительное время остается не выявленной. Не определяются изменения давления внутри перикарда, а также гемодинамики внутри сердца. Максимальные объемы жидкости до 2-х литров начинают себя проявлять, когда сдавливаются нервные окончания и органы, окружающие сердце.

Читать еще:  Может ли болеть сердце от курения как оно влияет на сосуды

Стремительное скопление жидкости приводит к формированию грозного для жизни состояния – тампонаде сердца.

Классификация экссудативного перикардита

В зависимости от клинических проявлений заболевание имеет следующую классификацию:

острый перикардит – его продолжительность не более 1,5 месяца;

подострый перикардит длиться от 6 недель до 6 месяцев;

хронический перикардит – длиться более 6 месяцев.

Заболевание имеет иную классификацию, которая зависит от состава выпота:

вначале болезни между оболочками присутствует серозный экссудат. В его составе можно обнаружить альбумины.

фибринозный перикардит сопровождается образованием выпота с присутствием в нем фибриновых нитей;

геморрагический экссудат характерен для заболевания с сильным повреждением сосудов. При этом обнаруживается много эритроцитов;

при обсеменении жидкости бактериями обнаруживается гнойный выпот.

Симптомы перикардита

Клиника заболевания тесно связана со скоростью накопления патологической жидкости. При ее медленном поступлении организм адаптируется, поэтому даже существенный объем не вызывает резкого ухудшения состояния. Быстрое накопление приводит к резкому ухудшению самочувствия.

Симптомы и лечение перикардита выявляет и проводит только врач. Во время опроса, пациент предъявляет следующие жалобы:

боль в грудной клетке, которая усиливается при глотательных движениях;

не прекращающаяся икота;

одышка, которая усиливается при положении человека лежа. Из-за этого приходится спать, отдыхать полусидя.

При обследовании удается обнаружить следующие изменения:

бледность кожи лица с проявлением цианоза и отека;

глухость сердечных тонов;

выбухание вен шеи;

увеличение печени в размерах;

учащенное сердцебиение, на вдохе пульс становится реже;

на рентгеновском снимке обнаруживается «треугольное сердце».

При тампонаде сердца летальный исход может наступить из-за нарушения моторной функции, снижения сердечного выброса и остановки.

Причины экссудативного перикардита

Заболевание редко проявляется, как ни с чем не связанная патология. Инфекционный перикардит имеет две формы:

неспецифическая форма – возбудителями являются вирусы, бактерии, например, стафилококки, пневмококки;

специфическая форма – возбудители определенного заболевания, например, брюшного тифа, оспы, вызывают клинические изменения, из-за которых развивается перикардит.

На фоне перенесённого инфекционного заболевания может развиться констриктивный перикардит. При этом околосердечные листки утолщаются и плотно сжимают сердце. Другое название патологии слипчивый перикардит.

Туберкулезный перикардит возникает при проникновении в перикард микобактерий из средостенных узлов.

Гнойный выпотной перикардит может развиться в послеоперационный период на сердце, а также после прорыва абсцесса легкого или на фоне заболеваний, снижающий иммунитет.

К перикардиту неинфекционной природы приводят:

злокачественное заболевание околосердечной оболочки;

метастазирование от других органов;

конечная стадия различных соматических заболеваний. Например, уремический перикардит развивается при хронической почечной недостаточности;

тяжелые аллергически е реакции;

патологии соединительной ткани.

При тяжелых механических травмах грудной клетки (ушибы, сдавления) может развиться травматический перикардит. Как правило, симптомы перикардита выражены и опасны для жизни, поэтому затмевают проявление первичного заболевания.

Диагностика экссудативного перикардита

В первую очередь при постановке диагноза специалист ориентируется на данные, полученные при субъективном и объективном обследовании пациента – это опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Дифференциальная диагностика перикардита исключит другое заболевание со схожими симптомами, например, бронхит, эзофагит, сердечная астма и др.

Инструментальные методы исследования подтвердят или исключат патологию. К ним относятся:

Рентген грудной клетки;

Большое значение уделяется пункции перикарда, при которой берется жидкость и проводится ее исследование.

Лечение экссудативного перикардита

Выявляются симптомы, и лечение перикардита у взрослых проходит в стационарных условиях под наблюдением врача. Разрешить ситуацию возможно с помощью медикаментозных препаратов и хирургического вмешательства. Лечение экссудативного перикардита самостоятельно, а также с помощью средств народной медицины исключено. Терапия направлено на устранение симптомов, а также этиологию и патогенез основного заболевания. Пациенту назначается антибиотики, противовирусные препараты. Лечение констриктивного перикардита оперативное. Лечение эпистенокардического перикардита заключается в назначении глюкокортикостероидов, а также препаратов из группы НПВС.

Как лечить перикардит, если возникла тампонада сердца? Проводится, после обезболивания и назначения диуретиков пункция сердца, то есть откачивание жидкости с помощью иглы и шприца.

Осложнения экссудативного перикардита

Одно из грозных осложнений – тампонада сердца. Согласно статистике встречается в 40% случаев. При этом сердце не способно полноценно сокращаться.

Если воспаление захватывает миокард, то возникает мерцательная аритмия и тахикардия.

Острый перикардит может переходить в хроническую форму, при этом лепестки сердечной сумки срастаются, формируются рубцы, спайки, препятствующие нормальной работе сердца.

Профилактика экссудативного перикардита

Профилактика перикардита направлена на своевременное лечение основных заболеваний, спровоцировавших данное осложнение. Любые инфекционные патологии должны диагностироваться, лечиться только специалистом.

При механических травмах грудной клетки человек должен немедленно быть госпитализирован, чтобы избежать этиологии и развития тампонады.

Последствия экссудативного перикардита

Острый перикардит может перейти в хроническую форму, которая хуже поддается лечению. Чем раньше начато лечение – тем меньше осложнений. Без них прогноз благоприятный – небольшой объем экссудата всасывается, и сердце продолжает работать в нормальном режиме. Согласно статистике на протяжении 5 лет выживают 7 из 10 пациентов. При тампонаде сердца умирает каждый второй человек.

Диагностика перикардита

Опытные специалисты «клиники АБС» помогут определить причину перикардита с учетом знаний и практического опыта. Осуществят дифференциальную диагностику с помощью качественного, европейского оборудования. Своевременное обращение – залог выздоровления и предупреждение развития грозных для жизни осложнений.

Особенности диагностики и лечения в клинике

В «клинике АБС» диагностика и лечение осуществляется с учетом индивидуальных особенностей организма каждого пациента. С этой целью составляется план, в котором расписаны все мероприятия: от диагностики до реабилитации. Медикаментозное лечение проводится только качественными, проверенными препаратами. Можно с уверенностью доверить свое здоровье профессионалам своего дела, которые работают на результат и дорожат своей репутацией.

Лучевая диагностика перикардита туберкулезной этиологии

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Медицинский журнал по ультрасонографии — бесплатная подписка (для врачей УЗД).

Введение

Поражение воспалительным процессом перикарда встречается в 3-6% аутопсий, т. е. возникает относительно нередко, однако при жизни распознается плохо даже в стационарных условиях. Обусловлено это большим разнообразием форм и клинических проявлений болезни, часто замаскированной симптомами сопутствующих заболеваний. Это многообразие детально представлено в сложных классификациях, отражающих этиологию и клинико-морфологические особенности перикардита [1].

Читать еще:  Дилатация левого предсердия что это такое лечение

В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом и более тяжелое его течение, что сопровождается увеличением осложнений. При этом туберкулезный перикардит переносят до 1/10 больных легочным туберкулезом [5]. Своевременная диагностика туберкулезного перикардита имеет большое значение особенно при констрикции сердца, так как хирургическое вмешательство поможет радикально изменить прогноз.

Частота туберкулезных перикардитов, по данным патологоанатомических исследований, колеблется от 1,1 до 15,8% [3]. Разумеется, число фактически заболевших больше, чем число умерших.

Туберкулез может вызывать любую известную форму перикардита. Клиническая симптоматология зависит от течения перикардита (острое, хроническое), от количества и характера жидкости в перикардиальной сорочке, от осложнений перикардита и главным образом от характера основного туберкулезного процесса [5,6]. Как известно, перикардит может быть первым клиническим проявлением туберкулеза и протекать на фоне туберкулезного поражения других органов. В первом случае перикардит характеризуется определенным комплексом симптомов, во втором — он маскируется основным туберкулезным заболеванием.

Лучевые методы диагностики (традиционная рентгенодиагностика, ультразвуковые методы, компьютерная томография и радионуклидная диагностика) сегодня являются основными в выявлении патологии кардиопульмональной системы в целом и перикарда в частности. Несмотря на то, что в последнее время среди методов лучевых исследований в диагностике перикардита акцент смещен в сторону ультразвуковой локации, традиционная рентгенодиагностика этой патологии у больных туберкулезом не потеряла своего значения и по-прежнему остается первичным этапом (проверочная флюорография) [4]. При наличии клинических проявлений и подозрении на сердечную патологию (поскольку все больные поступают в стационар с уже имеющимися данными рентгенологических исследований) предварительную оценку сердечно-сосудистой системы можно дать уже по обычной обзорной рентгенограмме.

Основным уточняющим методом диагностики сердечной патологии в нашей клинике является ультразвуковой — особенно эффективный при выявлении воспалительных процессов в перикарде, позволяющий оценить движение листков перикарда, их эхогенность, наличие включений в перикардиальной жидкости, гемодинамические расстройства [1, 6, 7].

Материалы и методы

С января 1997 г. по август 2001 г. в НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова обследовано 3224 пациентов, из них туберкулезом органов дыхания 1896 (58,8%). Патология перикарда при комплексном обследовании выявлена у 240 (7,4% общего количества больных), из них у 108 был диагностирован туберкулезный перикардит (45%). С 1997 г. у больных туберкулезом легких отмечена тенденция роста числа перикардитов: 1997г. — 4,9%, 1998 г. — 6,4, 1999 г. — 7,0, 2000 г. — 8,2%.

Перикардит туберкулезной этиологии наблюдался при первичном туберкулезе в 20 (18,5%) и при вторичных его формах в 88 (81,5%) случаях . При первичном туберкулезе течение перикардита имело острый характер: в 85% (15 случаев) сухой и в 15% (5 случаев) — экссудативный перикардит. При вторичных формах туберкулеза клиническое течение перикардита имело хронический характер: в 90,9% (80 случаев) экссудативный и 9,1% (8 случаях) констриктивный перикардит.

При первичном туберкулезе перикардит, исходящий из лимфожелезистого компонента первичного комплекса, возникал в случае прогрессирования течения процесса в период генерализации. Перикард поражался преимущественно лимфогенным путем, причем в генезе перикардита имел значение не только инфекционный, но и аллергический фактор (поражение серозных оболочек по типу полисерозита).

При вторичных формах туберкулеза перикардит развивался как токсико-аллергический (серозно-фибринозный или серозный) в большинстве случаев в период экссудативно-казеозного обострения процесса. У больных с эмпиемой плевры поражение перикарда происходило контактным путем.

Основными методами лучевой диагностики перикардита были ультразвуковые и рентгенологические.

Результаты исследований

Анализ результатов показал, что каждый случай туберкулезного перикардита представляет большие диагностические трудности, особенно если туберкулезное поражение ограничивается только перикардом, а выпот остается малым.

Пример 1 иллюстрирует наличие острого сухого перикардита у больного с туберкулезом периферических и внутригрудных лимфатических узлов (рис.1).

Мужчина 22 лет находился на амбулаторном лечении в консультационном отделении в течение 2-х месяцев. В последние 2 дня появились жалобы на тупую, давящую боль в области сердца, усиливающуюся на вдохе и при движении; одышку. При обследовании выявлен систоло-диастолический, не связанный с тонами сердца, шум трения пери карда, который выслушивался во втором и четвертом межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости не изменены.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено, корни структурны, тень сердца не изменена (рис. 1 а).

Данные электрокардиограммы (ЭКГ) также оказались малоинформативными (рис. 1б): определяются только умеренно выраженные диффузные изменения миокарда левого желудочка (зубец Т уплощен и сглажен во всех отведениях).

При эхокардиографическом (ЭХОКГ) исследовании выявлены гиперэхогенные включения на внутренних поверхностях листков перикарда, отсутствие эхонегативного пространства за передней стенкой правого желудочка, за задней стенкой левого желудочка и верхушкой; параллельное переднезаднее движение листков перикарда; нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка (рис. 1в, г).

а) Рентгенограмма органов грудной полости.

Туберкулезный перикардит

В течение последнего десятилетия в развитых странах туберку­лезный перикардит выявлялся редко , в основном у больных с иммунодефицитом (СПИД) . Однако по мере усиления мигра­ционных процессов, которое наблюдается с недавних пор, сообще­ния о случаях туберкулезного перикардита появляются все чаще [310,311]. В странах с высокой распространенностью туберкулеза специ­фический перикардит считается одной из наиболее частых причин развития сердечной недостаточности. В районе Транскея (Южная Африка) сердечная недостаточность настолько часто оказывается следствием туберкулезного перикардита, что подобное сочетание обозначают термином «транскейское сердце» . Среди больных с туберкулезом легких распространенность туберкулезного перикар­дита достигает 1—8% .

В отсутствие лечения смертность среди больных с острым экс-судативным туберкулезным перикардитом достигает 85%. Ьо сооб­щению из Африки, в этих случаях средняя продолжительность жиз­ни составляет всего 3,7 мес; через 6 мес в живых остаются лишь 20% больных . Констрикция перикарда отмечается в 30—50% случаев [314, 315]. Клинические проявления и варианты течения этой формы перикардита достаточно разнообразны: могут наблюдаться острый перикардит с выпотом или без него; тампонада сердца; бес­симптомный перикардит; рецидивирующий перикардит с большим объемом выпота; симптомы интоксикации со стойким повышени­ем температуры тела; острый или подострый констриктивный пе­рикардит; экссудативно-констриктивный перикардит; хронический констриктивный перикардит; кальцификация перикарда [11, 271]. Описан случай развития туберкулезного абсцесса перикарда .

Читать еще:  Что такое Болезнь Виллебранда причины диагностика как лечить

Поражение перикарда при туберкулезе может происходить не­сколькими путями. В редких случаях имеет место прямое распро­странение М. tuberculosis Из туберкулезного очага в легком. При ми-лиарном туберкулезе возможно обсеменение перикарда; однако в этом случае более яркие клинические проявления обусловлены по­ражением других органов. Непосредственное проникновение инфек­ции в перикард из висцеральной плевры или ребер встречается ред- ко. Чаще всего распространение М. tuberculosis В перикард происхо­дит непосредственно из распадающихся инфицированных лимфа­тических узлов (ЛУ) средостения, особенно из ЛУ, расположенных в области трахеобронхиальной бифуркации . Распространение происходит по лимфатическим каналам в местах разделения парие­тального перикарда и плевры.

Результаты патологоанатомических исследований , а также исследований на животных [319, 320] свидетельствуют о том, что лимфатическое дренирование перикарда в основном осуществляет­ся в передние медиастинальные, трахеобронхиальные, боковые пе-рикардиальные, а также задние медиастинальные (юкстаэзофагаль-ные) ЛУ, но ЛУ корня легкого в данном процессе не участвуют. Сведения о том, какие группы ЛУ увеличиваются при туберкулез­ном поражении перикарда, крайне важны для определения этиоло­гии перикардита. Следует отметить, что при туберкулезном перикар­дите увеличение ЛУ средостения не выявляется во время стандарт­ного рентгенологического исследования грудной клетки, это можно сделать только с помощью КТ или МРТ . При всех других забо­леваниях, сопровождающихся выпотом в полость перикарда и аде-нопатией средостения (лимфомы, злокачественные опухоли, саркои-доз), обычно отмечается значительное вовлечение в процесс ЛУ сре­достения; хотя следует отметить, что при саркоидозе поражение пе­рикарда происходит менее чем в 3% случаев . Еще W.

Osier при анализе результатов аутопсии 275 больных, умерших от туберкулеза, в 7 (2,5%) случаях отметил наличие признаков перикардита. Он сде­лал вывод о существовании связи между казеозными изменениями в ЛУ средостения и поражением перикарда . По данным J. J. Rooney и соавт.

, во всех случаях туберкулезного экссудативного перикардита при патологоанатомическом исследовании выявлялась аденопатия средостения . Интересным представляется сообще­ние о том, что при туберкулезном экссудативном перикардите ре­зультаты исследования биоптатов неувеличенных ЛУ правых лест­ничных мышц во всех случаях свидетельствовали о наличии при­знаков туберкулезного процесса . Туберкулезная аденопатия ха­рактеризуется творожистым перерождением, которое при КТ вы­глядит как участок пониженной плотности в центральной части ЛУ , а также ощущением «спаянности» ЛУ при пальпации и выяв­лением их слияния при КТ. Туберкулезный перикардит следует отличать от туберкулезного поражения миокарда, которое возникает гораздо реже и существен­но ухудшает прогноз . Прижизненная диагностика поражения миокарда была осуществлена только в 1 из 19 описанных случаев аутопсии при данной локализации туберкулезной инфекции. Ту­беркулез сердца редко возникает в результате прямого распростра­нения М. tuberculosis Со стороны перикарда, чаще он является след­ствием распространения инфекции другой локализации.

При этом в миокарде выявляются некротизированные гранулематозныё узел­ки; чаще поражается ЛЖ, что может сопровождаться развитием его аневризмы. Диагноз туберкулезного перикардита устанавливается на осно­вании выявления М. tuberculosis В перикардиальной жидкости либо ткани и/или казеозных гранулем в перикарде [11, 309]. Подтвержде­нием туберкулезной природы перикардита могут служить не только результаты гистологического исследования перикарда и выявление признаков присутствия М. tuberculosis В тканях перикарда или пе­рикардиальной жидкости, но также наличие в организме туберкуле­за другой локализации или положительная ответная реакция на специфическую терапию . Однако надо помнить, что при гис­тологическом исследовании перикарда могут выявляться лишь не­специфические изменения, даже в тех случаях, когда М. tuberculosis Обнаруживается в перикардиальной жидкости . Следует отметить, что применение ПЦР позволяет быстро оп­ределить наличие ДНК М. tuberculosis Даже в 1 мкл перикардиаль­ной жидкости [328, 329].

Выявление высокой активности АДА и кон­центрации интерферона-гамма в перикардиальной жидкости также имеет большую диагностическую ценность; эти методы характери­зуются высокой чувствительностью и специфичностью (см. блок 2). По данным L. J. Burgess и соавт.

, при туберкулезном перикардите активность АДА в выпоте может колебаться от 10 до 303 Ед/л ; чувствительность этого диагностического метода (при учете актив­ности АДА >30 Ед/л) достигает 94%, специфичность составляет 68%, а прогностическая ценность положительного результата — 80%. Чув­ствительность и специфичность определения уровня интерферона-гамма >200 пкг/л при диагностике туберкулезного перикардита дос­тигает 100% . Точность диагностики повышается при выполне­нии перикардиоскопии и биопсии перикарда [24, 25]. Биопсия по­зволяет быстро установить диагноз; чувствительность данного ме­тода существенно выше по сравнению с перикардиоцентезом (100 и 33% соотв.). При наличии подтвержденного туберкулеза иной локализации вероятность туберкулезной природы перикардита достаточно вы­сока; поэтому следует провести несколько посевов мокроты [11, 331].

Иногда для подтверждения диагноза приходится прибегать к про­ведению бронхо — и медиастиноскопии с биопсией ЛУ средостения . Результаты туберкулиновой кожной пробы могут быть ложно-отрицательными в 25—33% случаев и ложноположительными в 30—40% . Более точный иммуноферментный тест (ELISPOT) позволяет выявлять Г-клетки, специфичные для антигена М. tuber­culosis . При наличии перимиокардиального туберкулезного процесса отмечаются также высокие титры антимиолеммальных и антимиозиновых антител . Диагностическая ценность перикар­диоцентеза при туберкулезном перикардите варьирует от 30 до 76% в зависимости от применяемых методов исследования перикарди-ального выпота [314, 328].

Для перикардиального выпота характер­ны высокая плотность, высокая концентрация белка и большое ко­личество лейкоцитов (от 0,7 до 54 • 109/л) . На рис. 11 представ­лено изображение сердца, полученное при выполнении ЭхоКГ у больной с туберкулезным перикардитом. Разные схемы комбинированной противотуберкулезной тера­пии применяются в течение 6, 9 или 12 мес [276, 309, 314, 331].

Одна­ко лечение должно проводиться только при подтвержденном ту­беркулезном перикардите или очень высокой вероятности его ту­беркулезной природы. Использование противотуберкулезных пре­паратов для профилактики констрикции при хронических пери-кардиальных выпотах неустановленной этиологии оказалось неэф­фективным . Мнения о целесообразности применения КСП остаются противоречивыми [331, 336—339]. Результаты мета-анали­за [338, 339] свидетельствуют о том, что при экссудативном и конст­риктивном туберкулезном перикардите комбинированная терапия туберкулостатическими препаратами и КСП может статистически незначимо снижать смертность, а также потребность в выполнении перикардиоцентеза или перикардэктомии (уровень доказательно­сти А, класс ИЬ) [331, 340].

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector