Нарушения ритма сердца — классификация

Желудочковые нарушения ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Фибрилляция и трепетание желудочков – это разрозненные и разнонаправленные сокращения отдельных пучков волокон миокарда, которые приводят к полной дезорганизации работы сердца и вызывают практически немедленное прекращение эффективной гемодинамики — остановку кровообращения.

Внезапная сердечная смерть — это остановка сердца в течение 1 ч, в присутствии постороннего лица, наиболее вероятно обусловленная фибрилляцией желудочков и не связанная с наличием признаков, позволяющих поставить другой (кроме ИБС) диагноз.

Дата разработки протокола: 01.05.2013 г.

Категория пациентов: детский возраст от 20 кг (протокол для детей и взрослых).

Классификация

Если ЖТ продолжается более 30 сек, то она называется устойчивой.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— Проба с физической нагрузкой

Дифференциальный диагноз

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Немедикаментозное лечение: При острой левожелудочковой недостаточности. При аритмическом шоке. Острая ишемия. Необходимо немедленно сделать наружную электроимпульсную терапию, плюс необходим наружный массаж сердца.

Препарат Дозы Класс
рекомендаций
Уровень доказательности Примечание
Лидокаин 100 мг за 1 мин (до 200мг в течение 5 -20 мин) в/в струйно. IIb C Предпочтителен при острой ишемии или инфаркте миокарда
Амиодарон 150-450 мг в/в медленно (за 10 — 30 мин.) IIa (при мономорфной ЖТ) C особенно полезен при неэффективности других препаратов.
I (при полиморфной ЖТ) С
Препарат Суточные дозы Основные побочные эффекты
Бисопролол От 5 до 15 мг/сут перорально гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.
Амиодарон насыщающая доза 600мг в течение 1 месяца или 1000мг в течение 1 недели, затем по 100-400 мг гипотония, блокада сердца, токсическое влияние на легкие, кожу, изменение окраски кожи, гипотиреоз, гипертиреоз, отложения в роговице, нейропатия зрительного нерва, взаимодействие с варфарином, брадикардия, ЖТ типа «пируэт» (редко).
Пропафенона гидрохлорид доза 150 мг перорально
Карбэтоксиамино-диэтиламинопропионил-фенотиазин Доза от 50 мг до до 50 мг, суточная 200 мг/сут или или до 100 мг 3 раза в сутки (300 мг/сут) гиперчувствительность, синоатриальная блокада II степени, AV блокада II-III степени, блокада внутрижелудочковой проводимости, желудочковые нарушения ритма сердца в сочетании с блокадами проведения по системе Гиса – волокнам Пуркинье, артериальная гипотензия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, нарушение функции печени и почек, возраст до 18 лет. С особой осторожностью — синдром слабости синусного узла, АV блокада I степени, неполная блокада ножек пучка Гиса, тяжелые нарушения кровообращения, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Противопоказан при структурной патологии сердца – ФВ ≤ 35%.
Верапамил 5 — 10 мг в/в со скоростью 1 мг в мин. При идиопатической ЖТ (комплексы QRS типа блокады правой ножки п. Гиса с отклонением ЭОС влево)
Метопролол От 25 до 100 мг 2 раза в сутки перорально гипотония, СН, блокада сердца, брадикардия, бронхоспазм.

Катетерная радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных очагов миокарда у больных с ЖЭ и ЖТ — выполняется у больных с желудочковыми аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, а также в тех случаях, когда пациент предпочитает это вмешательство фармакотерапии.

Класс III
Пациенты с ЖТ или наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным проведением или синдромом предвозбуждения, диагностирующимися на основании четких критериев ЭКГ и в отношении которых данные электрофизиологического исследования не повлияют на выбор терапии. Тем не менее, данные, полученные при исходном электрофизиологическом исследовании у этих пациентов могут рассматриваться как руководство к последующей терапии.

D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%); Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций ( Основными показаниями для имплантации кардиовертера-дефибриллятора являются: остановка сердца, вызванная ФЖ или ЖТ, но не связанная с преходящими или обратимыми причинами (уровень доказательства А); спонтанная устойчивая ЖТ у больных с органическим поражением сердца (уровень доказательства В); синкопальные состояния неизвестного происхождения, при которых с помощью ЭФИ индуцируется устойчивая ЖТ с гемодинамическими нарушениями или ФЖ, а фармакотерапия не эффективна или имеется непереносимость лекарств (уровень доказательства В); неустойчивая ЖТ у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих дисфункцию ЛЖ, у которых при электрофизиологическом исследовании индуцируется ФЖ или устойчивая ЖТ, не купирующаяся антиаритмиками 1 класса (уровень доказательства В); больные с ФВ ЛЖ не более 30-35% для профилактики первичной и вторичной внезапной сердечной смерти (пациенты, пережившие остановку кровообращения).

Читать еще:  Миокардиодистрофия симптомы и лечение заболевания

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора не рекомендуется:
1. Больным, у которых пусковой механизм аритмии может быть идентифицирован и устранен (электролитные нарушения, передозировка катехоламинов и др.).
2. Больным с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта и фибрилляцией предсердий, осложненной фибрилляцией желудочков (им должна быть проведена катетерная или хирургическая деструкция добавочного пути).
3. Больным с желудочковыми тахиаритмиями, которые могут провоцироваться электрической кардиоверсией.
4. Больным с синкопальными состояниями неизвестной причины, у которых желудочковые тахиаритмии не индуцируются при электрофизиологическом исследовании
5. При непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
6. При ЖТ или ФЖ, которые поддаются лечению катетерной аблацией (идиопатические ЖТ, фасцикулярная ЖТ).

Проверка КВД через 3 месяца после операции, в последующем 1 раз в год и при необходимости (при срабатывании разряда КВД).

Нарушения ритма сердца — классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Нормальный синусовый ритм электрокардиографически характеризуется последо­вательностью комплексов Р—QRS с частотой от 60 до 100 в минуту, длиной интервала PQ от 0,12 до 0,20 секунды и продолжительностью комплекса QRS до 0,10 секунды. Все ЭКГ-изменения, указывающие на некоторое отклонение от приведенных показателей, следует относить к какому-нибудь из нарушений ритма сердечной деятельности. Наруше­ния ритма делят на три основные группы:

Схема нарушений образования возбуждения в зависимости от места очага возбуждения.

Нарушения образования возбуждения

Нарушения проведения возбуждения

Сочетание нарушенного образования и нарушенного проведения возбуждения

Нарушения образования возбуждения

I. Номотопические нарушения ритма

(Нарушенное образование импульсов в синусовом узле)

1. Синусовая тахикардия

2. Синусовая брадикардия

3. Отказ синусового узла (остановка, пауза, стоп)

II. Эктопические (гетеротопные) нарушения ритма (импульс возбуждения зарождается вне синусового узла)

А. Пассивные или заместительные

(Эктопический очаг с его обычным автоматизмом принимает на себя функцию водителя сердечного ритма ввиду понижения функции сину­сового узла)

1. Узловые заместительные систолы и узловой ритм

2. Желудочковые заместительные систолы и желудочковый ритм (идиовентри­кулярные сокращения и ритм)

3. Мигрирующий водитель ритма между синоаурикулярным и атриовентрику­лярным узлами (мигрирующий ритм)

(Эктопический очаг с патологически повышенной возбудимостью преодолева­ет синусовый ритм и становится водителем сердечного ритма)

а. Предсердные экстрасистолы б. Предсердная тахикардия в. Трепетание предсердий г. Мерцание предсердий

а. Узловые экстрасистолы б. Узловая тахикардия

а. Желудочковые экстрасистолы б. Желудочковая тахикардия в. Трепетание желудочков г. Мерцание желудочков

Нарушения проводимости возбуждения

Схема нарушений проведения возбуждения.

А. Синоаурикулярная (S—А) блокада

Б. Внутрипредсердная блокада

В. Атриовентрикулярная (А—V) блокада

1. Первой степени атриовентрикулярная блокада

2. Второй степени атриовентрикулярная блокада а. Тип Самойлова—Венкебаха (Мобитца тип I) б. Мобитца тип II

3. Третьей степени (полная) атриовентрикулярная блокада Г. Внутрижелудочковая блокада

1. Блокада правой ножки пучка Гиса а. Полная б. Неполная

2. Блокада левой ножки пучка Гиса а. Полная б. Неполная

3. Левая гемиблокада

а. Левая передняя гемиблокада б. Левая задняя гемиблокада

4. Билатеральная (двойная) блокада ножек пучка Гиса

5. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости Д. Блокада на выходе („exit block») — блокада около эктопического очага возбуждения

Сочетание нарушенного образования и нарушенного проведения возбуждения

А. Атриовентрикулярная (А—V) диссоциация

2. Неполная Б. Парасистолы

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа Паркинсона — Уайта, синдром WPW)

Другой, удобной для практики классификацией является следующая:

Читать еще:  Туберкулезный перикардит

1. Тахикардии (частота больше 100 в минуту)

Наджелудочковые: синусовая, предсердная, узловая, мерцание пред­сердий, трепетание предсердий

Желудочковые: желудочковая тахикардия, мерцание желудочков, тре­петание желудочков

2. Брадикардии (частота менее 50 в минуту)

Наджелудочковые: синусовая, отказ синусового узла, синоаурикуляр­ная блокада, узловой ритм

Желудочковые: атриовентрикулярная блокада, I, II и III степени (полная атриовентрикулярная блокада)

3. Аритмии: экстрасистолы, абсолютная аритмия при мерцании предсердий или при их трепетании с изменяющейся атриовентрикулярной блокадой Частичная атриовентрикулярная блокада с выпадением отдельных сокращений желудочков или с изменением степени блокады Синоаурикулярная блокада с выпадением отдельных сокращений или с изменением степени блокады Атриовентрикулярная диссоциация с интерференцией. Парасистолия

ЭТИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНЫХ АРИТМИЙ

Существенное значение для практики имеет систематизация наиболее главных фак­торов, которые могут вызвать разные виды сердечных аритмий и нарушения проводимости.

Очень важно отличать нарушения ритма, вызванные органическим повреждением миокарда, от нарушений его, обусловленных функциональными нервными и нейро-гуморальными расстройствами. Следует иметь в виду также возможность сочетания органичес­ких и функциональных факторов.

Причины аритмий и нарушений проводимости бывают:

I. Функциональными — при здоровом сердце:

Психогенными (кортико-висцеральными). Рефлекторными (висцеро-кардиальными).

II. Органическими — при различных заболеваниях сердца:

Коронарная ишемия — коронарный атеросклероз с или без инфаркта миокарда.

Гемодинамическими: пороки клапанов, гипертония, легочное сердце и другие факторы, вызывающие нагрузку и гипертрофию миокарда; сердечная недостаточ­ность и шок разной этиологии.

Инфекционн о-т оксическими: ревматизм, вирусные инфекции, очаго­вые инфекции, скарлатина, дифтерия, пневмония, брюшной тиф и др. Речь идет о мио­кардитах, токсикоинфекционной дистрофии миокарда или нейро-вегетативных наруше­ниях в связи с инфекционным процессом. Сюда относятся, и инфекционно-аллергические и токсико-аллергические поражения миокарда в самом общем смысле этого понятия.

Миокардиопатии — вторичные или первичные, в том числе гипертрофическая и конгестивная миокардиопатия неизвестной этиологии, алкогольная и послеродовая миокардиопатия.

III. Токсическими — при интоксикации наперстянкой, строфантином, анестетиками, адреналином, кофеином и др.

IV. Гормональными — при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме, беременно­сти, менструациях, в период климактерия.

V. Электролитными — при гипокалиемии, гиперкалиемии и др.

VI. Механическими — при интракардиальной катетеризации, операциях и травмах сердца и легких.

VII. Врожденными—например, врожденная атриовентрикулярная блокада, синдром WPW.

Во многих случаях вопрос касается сочетания нескольких из перечисленных выше факторов.

Наиболее частой причиной нарушений ритма сердца и проводимости является ко­ронарная болезнь. Наблюдения, проводимые в отделениях для интенсивной терапии коро­нарных заболеваний, показали, что у 90—95% больных со свежим инфарктом миокарда налицо нарушения ритма и проводимости. Другой частой причиной нарушений ритма и проводимости является интоксикация препаратами наперстянки и (или) гипокалиемия. Некоторые аритмии очень характерны для интоксикации наперстянкой — желудочковые экстрасистолы в виде бигеминии, непароксизмальной узловой тахикардии — особенно при наличии мерцаний предсердий, предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой. Гипертоническая болезнь в сочетании с или без коронарного склероза и ревма­тические пороки клапанов также нередко приводят к нарушениям ритма и проводимости. В течение последних десяти лет отмечается, что миокардиты и миокардиопатии занимают все более существенное место в этиологии сердечных аритмий.

Синдром WPW встречается сравнительно редко, но в 70—75% случаев он сопровож­дается наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями.

Функциональные нарушения ритма при здоровом сердце встречаются очень часто. Наи­более важными экстракардиальными факторами, приводящими к возникновению сердеч­ных аритмий, являются: повышенная нервная возбудимость (невроз), острый или хрони­ческий стресс нервной системы, рефлекторные влияния при раздражении и патологиче­ском состоянии внутренних органов, нарушения обмена веществ, анемия, гипоксемия, эндокринные расстройства и др.

Аритмии классификация

Аритмия

Образование и проведение электрического импульса при нормальном синусовом ритме сердца обеспечивают следующие функции:

  • автоматизм (образование импульса кардиомиоцитами автоматически);
  • возбудимость (ответ кардиомиоцитов на раздражение в виде волны возбуждения);
  • проводимость (прохождение импульса по сердечной системе);
  • сократимость (периодическое уменьшение длины мышечных клеток вследствие действия нейромедиатора, иногда гормона);
  • рефрактерность (кратковременная инертность кардиомиоцитов после прохождения импульса во избежание его возврата и наложения последующего);
  • абберантность (наличие дополнительных путей для прохождения импульса)
Читать еще:  Как понизить давление в домашних условиях без таблеток

Нарушение одной или ряда функций сердечной мышцы ведет к развитию аритмии. Причины таких изменений могут быть объяснены с функциональной точки зрения или с точки зрения органических патологий. Иногда аритмия является проявлением врожденного дефекта сердечной системы. Важное значение, определяющее вероятность сбоя сердечного ритма, имеет состояние и структура нервной системы. Кроме того, аритмия зачастую сопровождает иные формы ишемической болезни сердца или является их последствием. Нарушения электолитного баланса (гипо или гиперкалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и т.д.) приводят к изменениям функций сердца. К внешним факторам, провоцирующим развитие аритмии, относят алкоголь, курение, тиреотоксикоз, прием некоторых лекарственных средств.

В зависимости от механизма, клинических проявлений и прогнозу лечения изменений сердечного ритма выделяют разные виды аритмии:

1. При нарушении автоматизма:

  • номотопные (синусовая тахикардия. синусовая брадикардия. синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла);
  • гетеротопные (нижнепредсердный ритм, атриовентрикулярный ритм, идиовентрикулярный ритм).

2. При нарушении возбудимости:

  • пароксизмальные тахикардии (желудочковая, АВ, предсердная);
  • экстрасистолии:

а) по источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые

Классификация сердечных аритмий

Не существует на данный момент общепринятой классификации аритмий. Все аритмии можно разделить на три группы:

Нарушение образования импульса :

  • аритмии, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров (эктопические ритмы):
    • медленные выскальзывающие комплексы и ритмы: предсердные, атриовентрикулярного соединения, желудочковые;
    • непароксизмальные тахикардии (ускоренные эктопические ритмы): предсердные, атриовентрикулярного соединения, желудочковые;
    • миграция суправентрикулярного водителя ритма.
    • синоатриальная блокада;
    • внутрипредсердная блокада;
    • атриовентрикулярные блокады: I, II, III степени;
    • блокады ветвей пучка Гиса (одной, двух, трех);
    • асистолия желудочков: синдром преждевременного возбуждения желудочков:
      • синдром WPW;
      • синдром укороченного интервала PQ.

    Комбинированные нарушения ритма:

    • парасистолия;
    • эктопические ритмы с блокадой;
    • атриовентрикулярные диссоциации.

    Классификация экстрасистолии

    Экстрасистолия – одно из наиболее частых нарушений сердечного ритма, при котором отмечаются внеочередные сокращения всего сердца либо отдельных его частей. Во время приступа больной ощущает сильные сердечные толчки, замирание сердца, чувствует тревогу, ему не хватает воздуха. В тяжелых случаях снижение сердечного выброса приводит к уменьшению мозгового и коронарного кровотока, вследствие чего может развиться стенокардия и переходящие нарушения мозгового кровообращения (парезы, обмороки и т.д.). Стоит отметить, что экстрасистолы могут возникать эпизодически даже у здорового человека. По данным электрокардиографических исследований, экстрасистолия отмечается у 70-80 % лиц старше 50 лет.

    По месту формирования эктопических очагов возбуждения

    Желудочковая экстрасистолия (62,6 % случаев). Желудочковой экстрасистолией называют нарушение сердечного ритма, возникающее в ткани желудочков. Часто этот симптом является следствием таких заболевания сердечно-сосудистой системы, как кардиомиопатия, инфаркт миокарда и артериальная гипертензия. Для адекватной оценки экстрасистолии необходимо уточнять ее дополнительные характеристики (локализация, частота, интервалы сцепления и т.д.).

    Предсердно-желудочковая (из атриовентрикулярного соединения – 2 %). Импульс образуется на границе между желудочками и предсердиями, а затем распространяется вверх к синусовому узлу и вниз на желудочки. Он может начинаться с одновременного возбуждения желудочков и предсердий или только желудочков.

    Предсердная (25 %). В данном случае возбуждениепоявляется в предсердии, и импульсы подаются вверх к желудочкам и синусовому узлу. Обычно заболевание является следствием органического поражения сердца.

    По причине возникновения

    Функциональные экстрасистолы. Функциональные экстрасистолы отмечаются при нормальной работе сердца. Они могут являться следствием нарушений вегетативной нервной системы, бывают проявлением заболеваний позвоночника, желудочно-кишечного тракта и т.д. К провоцирующим факторам могут относиться эмоциональное напряжение, дефицит витаминов, прием кофе, алкоголя, курение.

    Органические экстрасистолы. Органические экстрасистолы наблюдаются при заболеваниях сердца: воспалении, ишемической болезни сердца, дистрофии, кардиосклерозе, пороке сердца, кардиомиопатии. Подобные нарушения часто отмечаются у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

    По чередованию с нормальной систолой

    Бигеминия. Нормальная систола чередуется с экстрасистолой.

    Тригеминия. Две нормальные систолы чередуются с экстрасистолой.

    Квадригеминия. Три нормальные систолы чередуются с экстрасистолой.

    Аллоритмия. Регулярно повторяется бигеминия, тригеминия и квадригеминия.

  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector