Ритм галопа и ритм перепела при аускультации сердца

Патологические ритмы

Ритм галопа — трёхчленный сердечный ритм, возникновение которого

обусловлено усилением не слышимых в норме физиологических тонов над

сердцем и отходящими от него сосудами. Таким образом, в течение каждо-

го сердечного цикла, кроме обычных двух тонов, выслушивается дополни-

тельный тон — экстратон, причём это самостоятельный тон, а не расщеп-

ление или раздвоение 1 или 2 тонов. Термин » ритм галопа » ( bruit de

galop ) впервые применил Ж. Буйо в 1847 году.

При аускультации определяются три отдельных тона, которые ухом

воспринимаются как одинаковые по интенсивности и продолжительности

звука через одинаковые промежутки времени. Своё название этот ритм по-

лучил в связи с тем, что напоминает звук, возникающий при ударе о мос-

товую копыт лошади, скачущей галопом. Сердечный ритм галопа проявляет-

ся наиболее отчётливо при определённой частоте сердечных сокращений в

пределах 95-120 в минуту.

Ритм галопа подразделяют на предсердный ( пресистолический ), же

лудочковый (протодиастолический) и совмещённый. В 1903 году В.П. Об-

разцов писал, что это » крик миокарда о помощи «. Нельзя не согласить-

ся с высказыванием В.Х. Василенко (1975): » Нетрудно представить опас-

ное положение больного, если врач не умеет услышать этот крик «.

Считают, что при потере или значительном снижении тонуса сердеч-

ной мышцы возникает аномальная вибрация стенки желудочка и предсерд-

но-желудочкового клапана во время его быстрого наполнения кровью. Ритм

галопа является показателем органического поражения мышцы сердца и оп-

ределяется при тяжёлых воспалительных процессах (миокардитах), при

инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, гипертонической бо-

лезни. Ритм лучше выслушивается на верхушке сердца и в 5 точке в поло-

жении на левом боку и во время выдоха. Иногда его можно определить

пальпаторно. Наиболее неблагоприятным является возникновение протоди-

астолического ритма галопа. Если лечение, направленное на ликвидацию

сердечно-сосудистой недостаточности, является эффективным, то ритм га-

лопа может исчезнуть.

Эмбриокардия— это ритм, характеризующийся одинаковыми по продол-

жительности систолической (между 1 и 2 тоном) и диастолической

(между 2 и 1 тоном) паузами между одинаковыми по силе тонами сердца

при учащении сердечного ритма. Этот ритм напоминает внутриутробный

ритм сердца плода. У взрослых эмбриокардия имеет место при тяжёлых

острых инфекционных заболеваниях. Впервые это аускультативное явление

было описано Стоксом в 19 веке как грозный признак тяжёлой недостаточ-

ности кровообращения. Эта разновидность ритма отмечается при пароксиз-

мальной тахикардии, остром инфаркте миокарда, диффузном миокардите,

высокой температуре, выраженной недостаточности кровообращения.

Маятникообразный ритм — это уравнение по продолжительности малой

и большой паузы, уравнение силы 1 и 2 тонов, но при замедленной или

нормальной частоте сердечных сокращений.

Ритм перепела (bruit de rappel) — трёхчленный ритм, который

включает хлопающий 1 тон, 2 тон и идущий через интервал щелчок откры-

тия митрального клапана. Типичен для стеноза левого атриовентрикуляр-

ного отверстия. Одновременно выслушивается диастолический шум, а паль-

паторно — » кошачье мурлыкание «.

Каниклокардия — кроличий ритм, который описал Мюллер в 1911 году.

Данное аускультативное явление имеет большое сходство с ритмом сердца

кролика, у которого всегда выслушивается лишь систолический тон при

большой частоте сердечных сокращений. Выявляется у больных пневмонией,

дифтерией, перитонитом, а также при большой кровопотере, коме, терми-

нальных состояниях, протекающих с резким падением артериального давле-

ния. Кроличий ритм возникает в результате резкого снижения сосудистого

тонуса, системного давления и массы циркулирующей крови, при этом ис-

чезает диастолический тон.

АЛГОРИТМ РАСПОЗНАВАНИЯ ТОНОВ

Аускультативная оценка регулярности сердечного ритма

(Ритм правильный, неправильный)

Подсчёт частоты сердечных сокращений

(Норма, тахикардия, брадикардия, тахиаритмия, брадиаритмия)

Идентификация основных тонов (1 и 2 тоны) на основании

громкости, высоты, продолжительности, их соотношения

с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

( Их усиление, ослабление, приглушение)

Определение наличия дополнительных тонов

Оценка 1 тона (верхушка сердца) — Расщепление, раздвоение

Обычной громкости и высоты (фиксированное,

Усиленный (хлопающий, пушечный) нефиксированное)

Оценка 2 тона (основание сердца) — Расщепление, раздвоение

Акцент на аорте (фиксированное,

Акцент на лёгочной артерии нефиксированное)

Ослабление на аорте, лёгочной артерии

Идентификация дополнительных тонов

1. В диастоле: 3 тон (физиологический, патологический)

4 тон (физиологический, патологический)

Щелчок открытия митрального клапана

Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

2. В систоле: Тон растяжения аорты (первая половина систолы)

Тон растяжения лёгочной артерии

Поздний систолический щелчок (2 половина систолы)

Идентификация патологических ритмов

Трёхчленные: Ритм галопа (протодиастолический, пресистолический,

Оценка связи тонов с шумами (при их наличии)

Тон (тоны) сливаются с шумом

Отделены от шума

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Увлечёшься девушкой-вырастут хвосты, займёшься учебой-вырастут рога 9964 — | 7766 — или читать все.

95.47.253.202 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Диастолические ритмы: ритм перепела и ритм галопа. Механизм образования. Клиническое значение.

Ритм перепела.

У легочной артерии, следует отличать звуковую мелодию, только внешне напоминающую раздвоение второго тона и определяемую обычно у верхушки сердца при митральном стенозе — так называемый ритм перепела или звук открывающегося митрального клапана — так называемый митральный щелчок.

Ритм перепела, как его назвал В. П. Образцов, заключается в выраженной трехчленной мелодии сердца, выслушиваемой при митральном стенозе у верхушки сердца. При этом третий, дополнительный, тон, аускультируемый вскоре после второго, слышится, таким образом, в начальной части диастолы — протодиастоле. Этот трехчленный ритм напоминает звук, издаваемый перепелом.

Читать еще:  Тенокс® (5 мг): инструкция по применению, показания.

Причиной ритма перепела, выслушиваемого не только непосредственно ухом, по отчетливо и в фонендоскоп, является звук, вызываемый открытием ригидного склерозированпого двустворчатого клапана при митральном стенозе. Этот звук обычно по времени возникновения сливается с третьим нормальным тоном, который, наслаиваясь на него, усиливает этот звуковой феномен.

Тон (звук) открытия митрального клапана, называемый еще щелчком открытия, вызван напряжением при движении ригидного клапана в начале диастолы из выпуклого положения к предсердию к положению выпуклостью к желудочку при хорошей подвижности митрального клапана. Щелчок открытия отрывистый, твердый, воспринимается как громкое эхо за вторым тоном. Иногда оп бывает даже более звучным, чем второй тон.

При резкой степени стеноза щелчок открытия может отсутствовать. Реже он выявляется также при сочетании митрального стеноза с недостаточностью аортальных клапанов, с выраженной недостаточностью митрального клапана, при значительном повышении давления в легочных сосудах.

Отличие звука открывающегося митрального клапана от раздвоения второго тона сводится к следующему:

1) местом его выслушивания является область сердечной верхушки, а не основание сердца (как при расщеплении или раздвоении второго тона);

2) ритму перепела свойственно постоянство (раздвоение второго тона может то появляться, то исчезать, усиливаться и ослабляться);

3) при ритме перепела отмечается хотя и непродолжительный, но все же выраженный промежуток между вторым и следующим за ним в протодиастоле третьим тоном, раздвоению же второго тона нередко сменяется последующим расщеплением, и промежутка между частями второго тона отчетливо уловить не удается.

Ритм перепела при митральном стенозе столь характерен для него, что уже на основании только этого феномена можно предполагать сужение левого венозного отверстия.

Ритм галопа.

Галопа ритм — определяемый аускультативно трехчленный (редко четырехчленный) сердечный ритм, напоминающий по акустическим признакам топот галопирующей лошади. В течение каждого сердечного цикла при Г. р. выслушивается дополнительный тон, воспринимаемый как самостоятельный, а не как компонент раздвоения первого или второго тонов сердца. В зависимости от фазы сердечного цикла, в которой слышен дополнительный тон, различают систолический и диастолический Г. р. (выделение систолического Г. р., связанного с появлением в начале систолы так называемого тона изгнания, признают не все клиницисты).

Диастолический Г. р., обычно сочетающийся с тахикардией, является патологическим аускультативным феноменом, указывающим на недостаточность миокарда. Он лучше всего слышен при непосредственной аускультации сердца, т.е. ухом, приложенным к груди больного. При аускультации стетофонендоскопом предпочтительно использовать стетоскопическую головку прибора, так как дополнительный тон имеет низкую частоту. В ряде случаев легче обнаружить Г. р. в положении больного на левом боку. Дополнительный тон обычно глухой, иногда едва различимый и при тщательной непосредственой аускультации может быть воспринят не столько как акустический, сколько как осязательный феномен. Наиболее часто Г. р. выслушивается в области верхушки сердца, в пятой точке или у мечевидного отростка.

В зависимости от появления дополнительного тона в начале, середине или конце диастолы выделяют прото-, мезодиастолический и пресистолический Г. р. Протодиастолический Г. р. называют иногда желудочковым, а пресистолический — предсердным, что не совсем удачно, так как патологии желудочков принадлежит важная роль в формировании всех разновидностей диастолического Г. р.

При протодиастолическом Г. р. дополнительный тон возникает вследствие значительного снижения тонуса миокарда, из-за чего быстрое растяжение стенок желудочков при наполнении в протодиастоле сопровождается появлением звука. Этот дополнительный тон принято рассматривать как усиленный физиологический третий тон, часто выслушиваемый у детей и подростков. На ФКГ третий тон считается патологическим, если он регистрируется у лиц старше 40 лет, имеет амплитуду более 2/3 амплитуды первого тона и частоту выше 30 Гц. Продолжительность его 0,04—0,1 с, а интервал, отделяющий от второго тона, 0,12—0,18 с.

Пресистолический Г. р. также связан с понижением тонуса миокарда и вибрацией стенок желудочков под влиянием их активного наполнения в период систолы предсердий. В связи с этим в формировании пресистолического Г. р. имеют значение и звуковые колебания, возникающие при сокращении предсердий, т.е. физиологический четвертый тон сердца. Участие предсердного компонента увеличивается при гипертрофии предсердий и ухудшении атриовентрикулярной проводимости. На ФКГ четвертый тон расценивается как патологический, если имеется хотя бы один из следующих признаков: пожилой возраст больного, сохранение тона при вертикальном положении тела, частота выше 70 Гц. В некоторых случаях патологически усиленный третий тон сердца сливается на фоне тахикардии с четвертым тоном — так называемый суммационный ритм галопа. Подобный Г. р. ряд авторов называет мезодиастолическим.

Диастолический Г. р. наиболее часто выявляется при инфаркте миокарда, аневризме сердца, диффузных миокардитах, при острой сердечной недостаточности у больных нефритом, гипертонической болезнью, а также при декомпенсированных приобретенных и врожденных пороках сердца.

Необходимо отличать Г. р. от раздвоения первого и второго тонов трехчленного ритма в связи с тоном открытия клапана при митральном и трикуспидальном стенозах. В затруднительных случаях используют фонокардиографию.

Появление Г. р. имеет серьезное прогностическое значение, особенно при острых заболеваниях (острый нефрит, инфаркт миокарда, миокардит); оно требует повышенного внимания к лечению сердечной недостаточности. С выздоровлением Г. р. исчезает.

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 1939 | Нарушение авторских прав

Ритм галопа и ритм перепела при аускультации сердца

Симптомы со стороны самого сердца, указывающие на заболевание миокарда, следующие.
а) Расширенный и приподымающий верхушечный толчок. Смещение его вниз (в шестой межреберный промежуток) всегда патологично. Оно указывает на увеличение сердца, если нет ненормальностей со стороны положения сердца (деформации грудной клетки, особенно при воронкообразной груди и кифосколиозе, высокое стояние диафрагмы, беременность, асцит, опухоли, реже только метеоризм).

Читать еще:  Шумы в сердце у взрослого трение перикарда причины

б) Патологические данные аускультации. Особое значение для распознавания поражения миокарда принадлежит ритму галопа, который характеризуется приблизительно одинаковыми интервалами между тремя тонами, что особенно часто имеет место при тахикардии.
От ритма галопа надо, следовательно, отличать простое расщепление первого или второго тона.

Расщепление первого тона, который складывается из двух элементов — прэдсердного и желудочкового, наблюдается в физиологических условиях у молодых лиц, а как патологическое явление — при удлинении времени проведения или блокаде ножки.

Расщепление второго тона указывает на неодновременное закрытие клапанов аорты и легочной артерии и встречается как в физиологических условиях, так и при повышении давления в легочной артерии, следовательно, при митральных и врожденных пороках сердца.

При настоящем ритме галопа различают пресистол ичес кую и протодиастолическую формы в зависимости от того, идет ли при добавочном тоне речь об усилении предсердного тона или появлении добавочного третьего тона, физиологического для детского возраста. Если при тахикардии пресистолический и прото-диастолический тоны совпадают, то говорят о суммированном г а л оп е. Патологически, однако, в основе обеих форм галопа лежит один и тот же механизм: вследствие повышенного при сердечной недостаточности давления в желудочках затрудняется приток крови из предсердий в желудочки, что при более значительном количестве остаточной крови ведет к появлению звука (в стенке желудочка?). При пресистолическом галопе затруднен приток крови после сокращения предсердий, при протодиастолическом — сейчас же после открытия атриовентрикулярных клапанов. Таким образом, настоящий ритм галопа является единственным воспринимаемым при аускультации признаком недостаточности миокарда и поэтому имеет особенное значение для диагностики.

Различить аускультативно обе формы галопа, как правило, трудно или даже невозможно. С помощью же одновременной записи электро- и фонокардиограммы их можно всегда отдифференцировать безупречно.

Протодиастолический ритм галопа в молодом возрасте может быть физиологическим явлением, у лиц же старше 40 лет он всегда имеет патологическое значение.

В противоположность физиологическому ритму галопа патологическая форма не исчезает в положении стоя. Протодиастолический галоп отражает преимущественно недостаточность правого желудочка, он всего громче в области смещенного верхушечного толчка и наблюдается поэтому при митральном стенозе, врожденных пороках сердца, эмфиземе, анемии, инфаркте миокарда, в поздних стадиях гипертонической болезни с расширением правого желудочка, склерозе легочной артерии и инфаркте легких.

Протодиастолический тон, кажущийся протодиастолическим галопом, часто прослушивается при concretio перикарда. Третий тон глухой, похож на звук при внезапном натяжении кожи барабана (Schlitter и Scholmerich).

На фонокардиограмме он наблюдается только в полосе более низких частот (35—140 герц). Этот низкий глухой третий тон при протодиастолическом галопе можно отличить уже с помощью стетоскопа от резкого, более высокого тона при раскрытии клапанов митрального отверстия (звук, издаваемый парусом, когда он бьется против ветра, Holldack), фиксируемого на фонокардиограмме в полосе до 250 герц, и имеет, естественно, совершенно иное дифференциально-диагностическое значение.

Труднее дифференцировать его от физиологического третьего тона у молодых лиц, звук которого также имеет глухой оттенок и на фонокардиограмме представлен в полосе низких частот. Физиологический третий тон появляется приблизительно через 0,16 секунды после второго тона и наблюдается самое большее до 25-летнего возраста.

Пресистолический ритм галопа указывает преимущественно на недостаточность левого желудочка, повышение, желудочкового давления и обусловленное этим повышение предсердного давления. Он имеет большое диагностическое значение, так как он единственный аускультативный симптом, указывающий на недостаточность миокарда. Этот важный симптом всего чаще определяется при гипертонической болезни, инфаркте миокарда, склерозе миокарда и миокардите. Предсердные тоны представлены на фонокардиограмме всего лучше в полосе низких частот. Пресистолический ритм галопа находят, кроме того, при сильно замедленном времени проведения, так как тогда предсердный тон не теряется в первом тоне. Эта форма чаще всего наблюдается при гипертонической болезни и инфаркте миокарда.

Ненормально ранний второй сердечный тон непосредственно отражает слабость миокарда, т. е. энергетически-динамическую недостаточность сердца.

Патологическая ЭКГ.

Первичная, чисто легочная одышка, например при бронхиальной астме, может сопровождаться на ЭКГ признаками поражения миокарда/но вторичного происхождения. При хронической легочной астме после многолетнего течения участие правого желудочка является правилом. При остром приступе бронхиальной астмы часто находят снижение сегмента S—Т и уплощение зубца Г, которые через короткое время (несколько часов или дней), возвращаются к норме. Следовательно, электрокардиографические признаки поражения миокарда не доказывают именно сердечного характера одышки.

Пропедевтика внутренних болезней

НАСТРОЙКИ.

СОДЕРЖАНИЕ.

СОДЕРЖАНИЕ

Пропедевтика внутренних болезней

1. Клинический диагноз

Клинический диагноз должен включать в себя описание:

1) основного заболевания. Это заболевание, которое привело к последнему ухудшению и по поводу которого произошла последняя госпитализация;

2) сопутствующего заболевания. Это заболевание, которое имеет иной патогенез по сравнению с основным заболеванием, другие причины возникновения;

3) конкурирующего заболевания. Это заболевание, которое конкурирует с основным по степени опасности для больного, но не связано с основным заболеванием по причинам и механизму возникновения;

4) осложнения основного заболевания. Это осложнение, которое патогенетически связано с основным заболеванием и обязательно выносится в структуру диагноза;

5) фонового заболевания. Это заболевание, которое также не связано с основным по причинам и механизму возникновения, но может оказать значительное влияние на течение и прогноз основного.

Любое заболевание (основное, сопутствующее, конкурирующее) должно быть отражено в диагнозе по единому плану. Из названия каждого заболевания, как правило, можно определить пораженный орган и характер патологического процесса.

Читать еще:  Холестерин 90 99 что это значит что делать рекомендации

Этиология заболевания обязательно указывается в клиническом диагнозе (например, выделяют 3 основных типа гастрита по этиологии – аутоиммунный, бактериальный, химический). Иногда в диагноз выносят определенный синдром (например, механическая желтуха при воспалении желчного пузыря – холецистите). В диагнозе уточняют функциональное состояние органов. В диагноз также обязательно выносятся степень активности заболевания (это важно для определения прогноза и назначения схемы лечения), степень тяжести патологического процесса (легкая, средняя, тяжелая), фазу течения заболевания (фаза обострения или ремиссии).

Прямой клинический диагноз наиболее прост в установлении, но и возможность выставления диагноза подобным образом встречается нечасто. Каждое заболевание имеет классический вариант течения, которому соответствуют определенные признаки. Типичные симптомы, определяемые при расспросе, пальпации, перкуссии, аускультации, позволяют предположить определенный характер патологии. Для подтверждения своей гипотезы врачу необходимо провести ряд дополнительных исследований. После этого производят оценку результатов. Если полученные при исследовании данные, объективные симптомы, объединенные в синдромы, сходны с классической картиной определенного заболевания, абсолютно повторяют ее, значит, заболевание у данного больного представляет собой заболевание, предположенное первоначально с помощью гипотезы. Такой тип диагностики характерен для острой хирургической патологии. Кроме того, этот вариант диагностики применяется при типичных классических, неосложненных вариантах заболевания.

2. Дифференциальный диагноз

Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы, в таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания для установления правильного диагноза. Дифференциальный диагноз выставляется по принципу исключения из группы предположении наиболее маловероятных.

Однако проведение дифференциального диагноза требует значительно большей квалификации и теоретической подготовки врача, поскольку ситуация в данном случае рассматривается в целом, с учетом развития заболевания, индивидуальных особенностей больного. Для выделения патологических состояний, между которыми производят дифференциальный диагноз, необходимо иметь достаточно знаний, чтобы определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

Суть его заключается в определении группы синдромов, общих для нескольких патологических состояний. Между этими состояниями и предположительным заболеванием производят сравнение клинической картины.

Отсутствие сходства позволяет исключить данное заболевание. Из нескольких синдромов обычно выбирают тот, который наиболее специфичен и встречается при наименьшем числе заболеваний.

Методика постановки дифференциального диагноза включает в себя пять фаз.

Первая фаза – поиск того синдрома, относительно которого определяют круг заболеваний для дифференцировки. Если при обследовании выявилось несколько синдромов, из них выделяют тот, который наиболее информативен.

Вторая фаза. Для сравнения определяют детальную характеристику ведущего синдрома; кроме того, необходимо создать полную картину заболевания, т. е. отметить все выявленные при обследовании симптомы.

Третья фаза – непосредственно дифференцировка. Последовательно сравнивают заболевание, включенное в предположительный диагноз, со всеми заболеваниями из предложенного перечня. Сначала сравнивают характер проявления основного синдрома у больного и в классической картине предполагаемого заболевания. Затем определяют, имеются или отсутствуют в клинической картине больного другие симптомы, характерные для дифференцируемого заболевания, и каким образом они проявляются. В процессе этого определяются основные признаки сходства и различий между заболеваниями.

Четвертая фаза – это самый творческий этап диагностики. На этом этапе происходят основные моменты анализа и синтеза информации. Принцип заключается в сравнении проявлений определенного синдрома. Отмечают различия в проявлении симптомов у больного и в картине определенного заболевания. Если синдром, который мы предполагаем, имеет определенный специфический признак, а в нашем случае он не отмечается, значит, это иной синдром. Последний принцип: если нами предполагается заболевание, но у больного отмечается признак, прямо противоположный данному заболеванию, значит, этого заболевания у больного нет.

Пятая фаза. На основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз.

3. Основные методы клинического обследования

Перкуссия – один из методов клинического обследования. При проведении перкуссии (постукивания пальцем или специальным перкуторным молоточком по поверхности тела) появляется звук. Это связано с тем, что колебания, вызываемые при этом, передаются на исследуемые органы или ткани. Отражая волны, они вызывают колебание воздушных масс, а мы воспринимаем полученные звуковые эффекты с помощью уха. В зависимости от структуры исследуемого органа или ткани определяются различные звуки. Перкуссия всегда проводится в абсолютной тишине.

В зависимости от глубины расположения органа, который подвергается исследованию, сила наносимых ударов должна быть различна. Так, чем глубже расположен орган, тем сильнее должны быть удары; такую перкуссию называют громкой. Если орган расположен более поверхностно, сила удара должна быть средней; такая перкуссия называется тихой. Если орган расположен в непосредственной близости от пальца-плессиметра и отделяется от него только грудной стенкой, сила ударов должна быть минимальна; это тишайшая перкуссия.

Плотные по структуре органы и образования (кости, печень, селезенка), а также жидкость (киста, заполненная жидкостью в легком, доля легкого, пропитанная экссудатом при крупозной пневмонии, ателектатическое легкое, плотная опухоль, жидкость в плевральной полости – гемоторакс, гидроторакс или экссудативный плеврит) при перкуссии дают абсолютно тупой звук. Иначе он называется бедренным, поскольку определяется при постукивании по бедренной кости.

Перкуссия позволяет определить границы исследуемого органа (топографическая перкуссия), сравнить

перкуторный звук между симметричными участками тела (сравнительная перкуссия, наиболее часто используется при диагностике заболеваний легких) и различными участками одного органа (позволяет выявить изменение структуры самого органа, например появление очага воспаления в легком) или анатомической области (притупление в отлогих частях живота свидетельствует о накоплении жидкости (асците)).

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector