Рекомендации по применению пероральных антикоагулянтов

Обновленные рекомендации FORTA для назначения антикоагулянтов пожилым пациентам

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность порождает полипрагмазию, и, зачастую, специалисты не принимают во внимание возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и на течение заболевания. В 2016 году вышел обновленный документ с рекомендациями по назначению препаратов пожилым пациентам. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов.

Гериатрическая медицина быстро развивается как полноценная дисциплина, что связано со значительным увеличением ожидаемой продолжительности жизни. Во всем мире доля людей 65 лет и старше значительно увеличилась, составив, например, в США и России 13%, а Германии – даже 20%.
У пожилых пациентов, как правило, наблюдается одновременно несколько болезней (коморбидность), и они чаще получают множество лекарственных препаратов (полипрагмазия) по сравнению с более молодыми пациентами. Было показано, что пациенты 65 лет и старше принимают пять или более препаратов в 44% и 57% случаев (мужчины и женщины соответственно) и в 12% случаев – десять и более препаратов.
Полипрагмазия в пожилом возрасте является опасной из-за непредсказуемых изменений фармакокинетики и фармакодинамики при лекарственном взаимодействии, кроме того, у пожилых людей могут быть проблемы с дозированием и ошибки при приеме лекарств.
Существующие рекомендации недостаточно отражают особенности лекарственной терапии у пожилых. Предположение, что «единые рекомендации подходят всем» просто не работает в этой возрастной категории, что обусловливает необходимость разработки критериев более безопасного и эффективного использования лекарств у пожилых людей на международном уровне.
Многие страны и профессиональные сообщества стали разрабатывать стратегии для более безопасного назначения лекарств у пожилых пациентов. СистемаFORTA (Fit fOR The Aged) была впервые предложена в 2008 г. в Германии и в настоящее время объединяет специалистов на международном уровне, предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.
Рекомендации FORTA основываются на принципах доказательной медицины с учетом данных, полученных из реальной практики. Их целью является индивидуализация лечения на основании клинической характеристики пациента с учетом возможных ошибок при использовании, пропусков приема и т.д. наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов пожилым пациентам. Они были разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят для применения у пожилых:

Класс A (A-bsolutely) — обязательный (рекомендуемый) препарат, четкое преимущество при определении соотношения эффективность/безопасность является доказанным у пожилых пациентов при данном показании.
Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной или очевидной эффективностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.
Класс C (C-areful) — препараты с сомнительным профилем эффективности/безопасности, их следует избегать или исключать из листа назначения при наличии слишком большого числа лекарств из-за отсутствия преимуществ или возможных побочных эффектов; рекомендовано рассмотреть находить альтернативу.
Класс D (D-on’t) — препараты, назначения которых следует избегать у пожилых, в первую очередь исключать из листа назначений, рассмотреть/находить альтернативу.

Недавно к списку препаратов часто назначаемых у пожилых были добавлены антикоагулянты, как не только часто используемые, но и потенциально опасные препараты. Основные положения особенностей применения антикоагулянтов представлены в консенсусном документе OAC-FORTA 2016:
Целесообразность применения антикоагулянтов для длительного времени в пожилом возрасте при фибрилляции предсердий до сих пор не определена.
Используя структурированный всесторонний поиск литературы и метод Дельфи (Delphi), междисциплинарная группа экспертов оценила возможность применения пероральных антикоагулянтов для долгосрочного лечения при фибрилляции предсердий у пожилых людей в отношении эффективности, переносимости и безопасности.
У пожилых людей препараты, относящиеся к не витамин К пероральным антикоагулянтам, и варфарин считаются полезными или очень полезными, в то время как используемые в некоторых регионах старые антагонисты витамина К следует использовать с осторожностью, поскольку отсутствуют доказательства для их применения.
Доказательная база для применения препаратов этой группы у пожилых людей в отношении гериатрических синдромов очень ограничена.

Класс FORTA для пероральных антикоагулянтов у пожилых при фибрилляции:

Новые пероральные антикоагулянты для пациентов с фибрилляцией предсердий

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ривароксабан, фибрилляция предсердий, atrial fibrillation, oral anticoagulants, acute stroke, rivaroxaban

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. По данным Американской ассоциации сердца (American Heart Association), инсульт встречается у 2,7% мужчин и 2,5% женщин старше 18 лет, с возрастом его частота увеличивается [1]. Одним из наиболее распространенных патогенетических подтипов ишемических нарушений мозгового кровообращения считается кардио­эмболический инсульт. Наиболее частая причина его развития – фибрилляция предсердий (ФП) [2]. Распространенность ФП увеличивается с возрастом, а также на фоне органической патологии сердца [3, 4]. ФП регистрируется у 0,4–2% взрослого населения [5, 6].

В отсутствие профилактического антикоагулянтного лечения среднегодовой риск ОНМК у пациентов с ФП составляет 5% [7]. Как показали результаты исследования AFFIRM [8], антиаритмические препараты не влияют на продолжительность жизни, а антикоагулянты заметно снижают риск смерти. Таким образом, у пациентов с ФП антитромботическую терапию следует расценивать как основную.

Согласно отечественным рекомендациям по диагностике и лечению ФП [9] для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП используется шкала CHA2DS2-VASc. Наличие таких факторов риска, как хроническая сердечная недостаточность (Congestive heart failure), артериальная гипертония (Hypertension) (АГ), возраст 65–74 года (Age), сахарный диабет (Diabetes mellitus), поражение сосудов (Vascular di­sease) (перенесенный инфаркт миокарда, перемежающаяся хромота, атеросклероз аорты), женский пол (Sex category), оценивается в 1 балл за каждый из факторов; возраст 75 лет и старше (Age) и наличие инсульта/транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе (Stroke) – в 2 балла за каждый. При сумме баллов ≥ 1 назначаются пероральные антикоагулянты (ПАК), аспирин применять не рекомендуется.

Читать еще:  Бета-адреноблокаторы – список препаратов

Профилактика тромбоэмболических осложнений ассоциирована со значительным увеличением риска кровотечений. Именно поэтому такой риск необходимо оценивать перед назначением антикоагулянтной терапии. В соответствии с российскими рекомендациями 2012 г. [9] по ведению пациентов с ФП риск кровотечений оценивают по шкале HAS-BLED, которая характеризуется более высокой точностью и простотой в использовании. В шкалу HAS-BLED включены такие факторы риска, как АГ (Hypertension), нарушение функции печени и почек (Abnormal renal/liver function), перенесенный инсульт (Stroke), кровотечения в анамнезе или предрасположенность к ним (Bleeding history or predisposition), лабильное международное нормализованное отношение (МНО) (Labile international normalized ratio), возраст ≥ 65 лет (Elderly), сопутствующее применение лекарств или алкоголя (Drugs/alcohol concomitantly). Каждый фактор оценивается в 1 балл. Сумма ≥ 3 баллов по этой шкале свидетельствует о высоком риске кровотечений, что требует особой осторожности при назначении любого антитромботического препарата. Шкалу HAS-BLED следует использовать для идентификации модифицируемых факторов риска, которые можно корректировать.

На протяжении нескольких десятилетий антагонисты витамина K (АВК) считались стандартом в профилактике ОНМК. Их эффективность в профилактике кардиоэмболического инсульта у пациентов с ФП подтверждена клинически [10]. Несмотря на то что использование варфарина связано с улучшением выживаемости среди пациентов с ФП, фактическая частота назначения АВК явно недостаточна. Так, анализ применения варфарина в реальной клинической практике показал [11], что 58% пациентов высокого риска не получают терапию ПАК. Их реже используют пациенты с одним фактором риска (возраст ≥ 75 лет). ПАК достаточно редко назначают при пароксизмальной ФП. Уровни МНО в клинических исследованиях и реальной практике различны. Среди пациентов, перенесших ишемический инсульт, 10% не получают терапию ПАК. Отметим, что простое следование современным руководствам по антикоагулянтной терапии позволило бы предотвратить 20 (22%) инсультов из 89. Терапия АВК имеет ряд ограничений: непредсказуемый ответ, узкое терапевтическое окно (диапазон МНО 2,0–3,0), медленное развитие/окончание эффекта, постоянный контроль антикоагулянтного эффекта, необходимость частой коррекции дозы, взаимодействие с различными пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, возможная резистентность к варфарину. Это затрудняет применение АВК в клинической практике.

В последние годы установлено, что достаточно часто (у европейцев более чем в четверти случаев) генетические особенности влияют на метаболизм S-изомера варфарина в печени при участии цитохрома Р4502С9 и молекулу-мишень – витамин К-эпоксидредуктазу. Кроме того, АВК снижают образование печенью и других витамин К-зависимых белков, включая компоненты противосвертывающей системы: белки С и S. Поэтому в случае неназначения парентеральных антикоагулянтов одновременно с АВК для быстрого достижения адекватной антикоагуляции у пациента может развиться тромбоз микроциркуляторного русла и некроз кожи [12].

Все усилия врачебного сообщества были направлены на разработку новых ПАК (НПАК) с более предсказуемым антикоагулянтным эффектом, что позволило бы отказаться от рутинного терапевтического мониторинга свертывания крови.

Учитывая доказанную антикоагулянтную эффективность варфарина, можно утверждать, что альтернативные НПАК должны характеризоваться по крайней мере эквивалентным антитромботическим эффектом, низким риском кровотечений (особенно интракраниальных), минимальным количеством побочных эффектов, отсутствием взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными средствами, широким терапевтическим окном при применении в стандартной дозе, стабильной антикоагуляцией без необходимости частого лабораторного мониторинга. Кроме того, НПАК должны приниматься перорально (однократно или дважды в день).

50%, что демонстрирует их преимущество перед варфарином в отношении интракраниальных кровоизлияний [13–16]. Апиксабан, дабигатран 110 мг и эдоксабан 60 и 30 мг уменьшают частоту серьезных кровотечений.

Дабигатран и апиксабан при пероральном приеме следует проглатывать целиком с водой как натощак, так и во время еды, а ривароксабан необходимо принимать во время еды. Рекомендованная доза дабигатрана 300 мг в сутки назначается в два приема. Пациентам в возрасте 80 лет и старше, а также пациентам, получающим терапию верапамилом, дабигатран назначают в суточной дозе 220 мг – по 110 мг два раза в день.

  • в возрасте от 75 до 80 лет;
  • с умеренной формой хронической почечной недостаточности;
  • с гастритом, эзофагитом и гастроэзофагеальным рефлюксом;
  • с повышенным риском кровотечения.

Для ривароксабана рекомендованная доза – 20 мг один раз в день, для апиксабана – 5 мг два раза в день. Для пациентов с неклапанной ФП в возрасте 80 лет и старше, а также для пациентов с массой тела 60 кг и менее либо с уровнем креатинина сыворотки ≥ 133 мкмоль/л рекомендована доза апиксабана 2,5 мг два раза в день.

В случае низкой приверженности терапии пропущенную дозу дабигатрана можно принять не позднее чем за шесть часов до следующей плановой дозы. Если остается менее шести часов, пропущенная доза не принимается. Прием двойной дозы не допускается. В случае пропуска приема очередной дозы ривароксабана пациент должен принять препарат немедленно и продолжать на следующий день терапию в рекомендованной суточной дозе. Прием двойной дозы недопустим.

В случае пропуска приема дозы апиксабана его следует принять немедленно и затем продолжать прием два раза в день, как ранее.

Рекомендации по применению пероральных антикоагулянтов

Варфарин, антагонист витамина К, хорошо известен в клинической практике, однако обладает существенными недостатками. Чтобы регулировать дозу препарата с целью поддержания международного нормализованного отношения (MHO) на терапевтическом уровне (между 2,0 и 3,0), требуется проводить регулярные анализы крови. У значительной части пациентов поддержание антикоагуляции на терапевтическом уровне не может быть достигнуто.

Читать еще:  Вегето-сосудистая дистония во время беременности

Многие средства влияют на метаболизм варфарина и могут привести к избыточной антикоагуляции (к таковым относятся антибиотики, противосудорожные препараты, некоторые статины, амиодарон, тамоксифен и алкоголь). Риск кровотечения может усилиться при одновременном приеме аспирина. В связи с этими недостатками препарата врачи зачастую неохотно назначают варфарин, а пациенты в ряде случаев отказываются от его приема.

Перед хирургическим вмешательством может потребоваться прекращение приема варфарина, назначенного с целью профилактики системных тромбоэмболических осложнений на фоне ФП. В таких случаях в качестве временного «моста» принято назначать гепарин, однако применение гепарина нередко создает проблему кровотечений и образования послеоперационных гематом. На самом деле необходимость в таком «гепариновом мосте» возникает редко: прием варфарина можно прекратить за 3 дня до операции и возобновить через 3 дня после нее.

Более современные препараты. Недавно стали доступными ингибиторы тромбина и фактора Ха, которые назначаются в фиксированных дозировках и поэтому не требуют регулярных анализов крови для мониторирования их эффективности. Было показано, что они как минимум так же эффективны, как и варфарин, причем их применение связано с меньшим или по крайней мере схожим риском кровотечений (особенно внутричерепного кровоизлияния), кроме того, они в меньшей степени взаимодействуют с другими препаратами.

Тем не менее, хотя результаты клинических исследований являются многообещающими, опыт использования этих средств в клинической практике пока еще невелик.

Ингибиторы тромбина при фибрилляции предсердий (ФП)

Было показано, что дабигатран в дозе 150 мг 2 раза в сутки обладает большей эффективностью в предотвращении ишемического инсульта, чем варфарин, а в дозе 110 мг 2 раза в сутки не уступает варфарину по эффективности. В отличие от варфарина, терапевтические уровни препарата наблюдаются уже через 2 ч после приема, а состояние устойчивого равновесия концентрации в плазме крови достигается в течение 2 сут. Дабигатран выводится преимущественно почками и поэтому противопоказан при тяжелом нарушении функции почек или продолжающемся массивном кровотечении.

Дозу препарата следует снизить до 110 мг 2 раза в сутки, если пациент старше 80 лет или если пациент получает верапамил либо когда предполагается высокий риск кровотечения. При умеренной почечной недостаточности препарат рекомендуется назначать в дозе 75 мг 2 раза в сутки.

В Великобритании, согласно последним изменениям в рекомендациях, разрешено использовать новые оральные антикоагулянты (такие как дабигатран) после беседы с пациентом о преимуществах и недостатках этих препаратов по сравнению с варфарином. Однако эти рекомендации не касаются женщин 65-74 лет без других факторов сердечно-сосудистого риска, имеющих до 2 баллов включительно по шкале CHA2DS2VASc.

Основными нежелательными эффектами являются относительно редко встречающиеся диспептические расстройства, диарея. Одновременное систематическое применение кетоконазола, циклоспорина, итраконазола или такролимуса противопоказано. Также сообщалось о взаимодействии препарата с дронедароном и амиодароном.

Прием дабигатрана необходимо приостановить за 2 дня до плановой операции, а если клиренс лекарства снижен вследствие почечной недостаточности — за 3-4 дня. Специфического антидота не существует. Если пациент переходит с варфарина на дабигатран, то прием последнего следует начинать при MHO менее 2,0.

Ингибиторы фактора Ха при фибрилляции предсердий (ФП)

Ривароксабан необходимо назначать всего 1 раз в сутки (20 мг). Доза апиксабана составляет 5 мг 2 раза в сутки.

Антикоагулянты после перенесенного ишемического инсульта

Прием антикоагулянтов рекомендуется начинать в тот же день при транзиторной ишемической атаке, через 3-5 дней — после небольшого инсульта и через 2 нед. — после тяжелого инсульта.

Риск кровотечения при применении антикоагулянтов по шкале HAS-BLED

Потенциальную пользу от назначения антикоагулянтов необходимо сопоставлять с риском кровотечения. Несколько факторов, ассоциированных с повышенным риском кровотечения, включены в шкалу HAS-BLED, которую можно использовать для индивидуального определения такого риска:
Н — гипертензия;
А — нарушение функции почек или печени;
S — инсульт в анамнезе;
В — кровотечение в анамнезе или предрасположенность к нему;
L — неустойчивые показатели MHO;
E — пожилой возраст (старше 65 лет);
D — прием средств, повышающих риск кровотечения (например, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, алкоголя).
(Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

При наличии более 3 из перечисленных факторов риск кровотечения расценивается как высокий. Сообщалось, что дополнительными факторами риска геморрагических осложнений можно считать сахарный диабет и сердечную недостаточность.

Некоторые факторы риска кровотечения идентичны таковым для инсульта, т.е. чем выше риск инсульта, тем выше риск кровотечения! Однако у большинства пациентов риск инсульта существенно выше, чем риск кровотечения. Пациенты с высоким риском кровотечения нуждаются в более тщательном наблюдении и, конечно, если это возможно, в прекращении приема препаратов, которые могут увеличить этот риск. Небольшая часть больных с очень низким риском эмболических осложнений и высоким риском кровотечения не должны получать антикоагулянты.

Непереносимость антикоагулянтов

Для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений, которым антикоагулянты противопоказаны или не могут быть назначены по другим причинам, недавно были разработаны устройства для чрескожной окклюзии ушка ЛП. Их установка осуществляется путем пункции межпредсердной перегородки. Первый опыт применения таких устройств кажется весьма обнадеживающим: частота успешной имплантации достаточно высока при относительно низком риске серьезных осложнений (тампонада сердца, инсульт и эмболизация самим устройством).

Что такое антикоагулянты, какие из них относят к лекарствам прямого и непрямого действия

Чтобы избежать возникновения тромбов, как опасных сгустков крови, в классификации лекарств имеется фармакологическая группа под названием антикоагулянты – список препаратов представлен в любом медицинском справочнике. Такие медикаменты обеспечивают контроль вязкости крови, предупреждают ряд патологических процессов, успешно лечат отдельные заболевания системы кроветворения. Чтобы выздоровление было окончательным, первым делом необходимо определить и удалить факторы свертывания крови.

Читать еще:  Что такое стентирование сосудов сердца и каковы

Что такое антикоагулянты

Это представители отдельной фармакологической группы, выпускаемые в форме таблеток и инъекций, которые предназначены для снижения показателя вязкости крови, предотвращения тромбозов, профилактики инсульта, в комплексной терапии инфарктов миокарда. Такие медицинские препараты не только продуктивно снижают свертываемость системного кровотока, но и поддерживают эластичность сосудистых стенок. При повышенной активности тромбоцитов антикоагулянты блокируют образование фибрина, что уместно для успешного лечения тромбозов.

Показания к применению

Антикоагулянты используют не только для успешной профилактики тромбоэмболий, подходит такое назначение при повышенной активности тромбина и потенциальной угрозе формирования в сосудистых стенках опасных для системного кровотока тромбов. Концентрация тромбоцитов постепенно снижается, кровь приобретает допустимую скорость течения, болезнь отступает. Список разрешенных к применению препаратов обширный, а назначают их специалисты при:

  • атеросклерозе;
  • заболеваниях печени;
  • тромбозе вен;
  • заболеваниях сосудов;
  • тромбозе нижней полой вены;
  • тромбоэмболии;
  • тромбах геморроидальных вен;
  • флебите;
  • травмах разной этиологии;
  • варикозе.

Классификация

Очевидна польза естественных антикоагулянтов, которые синтезируются организмом и преобладают в достаточной концентрации, чтобы контролировать вязкость крови. Однако натуральные ингибиторы свертывания могут быть подвержены ряду патологических процессов, поэтому возникает необходимость введения в схему комплексного лечения синтетических антикоагулянтов. Прежде чем определять перечень препаратов, пациенту требуется обратиться к лечащему врачу, исключить потенциальные осложнения для здоровья.

Антикоагулянты прямого действия

Список таких препаратов рассчитан на подавление активности тромбина, снижение синтеза фибрина, нормальную работу печени. Это гепарины местного действия подкожного или внутривенного введения, необходимые для лечения варикоза вен нижних конечностей. Активные компоненты продуктивно всасываются в системный кровоток, действуют на протяжении суток, эффективней при введении подкожно, чем использовании перорально. Среди низкомолекулярных гепаринов врачи выделяют следующий список лекарств, предназначенных для введения гепаринов местно, внутривенно или внутрь:

  • Фраксипарин;
  • Лиотон-гель;
  • Клексан;
  • Гепариновая мазь;
  • Фрагмин;
  • Гепатромбин;
  • Гидроцитрат натрия (гепарин вводят внутривенно);
  • Кливарин.

Непрямые антикоагулянты

Это препараты пролонгированного действия, которые действуют непосредственно на свертываемость крови. Антикоагулянты непрямого действия способствуют формированию протромбина в печени, содержат в химическом составе ценные для организма витамины. Например, назначают Варфарин при мерцательной аритмии и искусственных сердечных клапанах, тогда как рекомендованные дозы Аспирина менее продуктивные на практике. Список лекарственных препаратов представляет следующая классификация кумаринового ряда:

  • монокумарины: Варфарин, Синкумар, Мракумар;
  • индандионы: Фенилин, Омефин, Дипаксин;
  • дикумарины: Дикумарин, Тромексан.

Чтобы быстро нормализовать свертываемость крови и предотвратить тромбозы сосудов после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, врачи настоятельно рекомендуют оральные антикоагулянты с содержанием в химическом составе витамина К. Назначают такого рода лекарства и при других патологиях сердечно-сосудистой системы, склонных к хроническому течению, рецидивам. При отсутствии обширных заболеваний почек следует выделить следующий список пероральных антикоагулянтов:

НОАК антикоагулянты

Это новое поколение пероральных и парентеральных антикоагулянтов, разработкой которых занимаются современные ученые. Среди преимуществ такого назначения выделяют быстрый эффект, полная безопасность по риску кровотечений, обратимое ингибирование тромбина. Однако имеются и недостатки таких пероральных антикоагулянтов, и вот их список: кровотечения в органы ЖКТ, наличие побочных явлений и противопоказаний. К тому же, для обеспечения длительного терапевтического эффекта ингибиторы тромбина требуется принимать длительно, не нарушая рекомендованные суточные дозы.

Препараты универсальные, но действие в пораженном организме больше избирательное, носит временный характер, требует длительного применения. Чтобы без серьезных осложнений нормализовать свертываемость крови, рекомендуется принимать один из заявленного списка пероральных антикоагулянтов нового поколения:

Цена на антикоагулянты

Если необходимо в кратчайшие сроки снизить свертываемость крови, врачи строго по медицинским показаниям рекомендуют принимать антикоагулянты – список препаратов обширный. Окончательный выбор зависит от фармакологических особенностей того ил иного лекарства, стоимостью в аптеках. Цены разные, а обращать внимание больше требуется на терапевтический эффект. Ниже можно подробней ознакомиться с расценками по Москве, но при этом не забывать основные критерии такой покупки. Итак:

Название антикоагулянта – из списка препаратов

Видео

Отзывы

Марина, 29 лет У меня с детства нарушено свертывание крови. Об антикоагулянтах, как фармакологической группе, особенно ничего не знала. Врач посоветовал каждое утро принимать по таблетке Аспирина. Вот и продолжаю такую процедуру на протяжении нескольких лет. Поскольку проблем со здоровьем не возникает, думаю, что такое лекарство работает. Дешево и сердито.

Александра, 37 лет Из списка я выбрала для себя медицинский препарат Ривароксабан. Медикамент новый, но эффективный – обеспечивает эффективную профилактику тромбозов. У нас в семье такое заболевание по женской линии наследуется, поэтому я заранее побеспокоилась об общедоступных профилактических мерах. Стоит препарат недорого, претензий нет.

Виктория, 32 года У меня обнаружилось варикозное расширение вен уже несколько лет как. Вены не просто стали причиной сильного комплекса неполноценности, но и периодически болят. Помог мне медицинский препарат Лиотон гель из списка прямых антикоагулянтов. Лекарство работает быстро, дополнительно снимает повышенную усталость конечностей после рабочего дня.

Валентина, 41 год Из списка препаратов я могу похвалить Варфарин, который действует быстро и точно на проблему со здоровьем. У меня год назад врач микроинсульт диагностировал, причем для меня совершенно неожиданно – видимо, на ногах перенесла. Сразу назначали это лекарство для быстрой реабилитации. Препарат помог, побочные явления так и не возникли, хотя ими грозили.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector