Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

Медикаментозное лечение

Комбинированное лечение гипертонической болезни

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г. , целью лечения больных ГБ является снижение АД до оптимальных или нормальных показателей ( b -адреноблокатор и верапамил или дилтиазем, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и a -адреноблокатор.

Наиболее рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, рекомендованные ВОЗ/МОАГ в 1999 г., представлены в табл. 1.

При недостаточной антигипертензивной эффективности комбинации из двух препаратов возможно либо добавление к терапии третьего препарата, либо изменение сочетания препаратов.

Таблица 1. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов (ВОЗ/МОАГ, 1999г.)

  • Бета-адреноблокаторы
  • Ингибиторы АПФ
  • Антагонисты А II рецепторов
Бета-адреноблокаторы
  • Антагонисты кальция (дигидропиридиновые производные)
  • Альфа-адреноблокаторы
  • Диуретики
Ингибиторы АПФ
  • Диуретики
  • Антагонисты кальция
  • Альфа-адреноблокаторы
Антагонисты кальция
  • Бета-адреноблокаторы
  • Ингибиторы АПФ
Антагонисты АII рецепторов
  • Диуретики
Альфа-адреноблокаторы
  • Бета-адреноблокаторы
  • Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ и диуретики

Сочетание ингибиторов АПФ и диуретиков является одним из наиболее эффективных вариантов комбинированной терапии ГБ. Антигипертензивная эффективность такой комбинации достигает 80 % и выше и может усиливаться на фоне диеты с ограничением приема поваренной соли. Комбинация диуретика с ингибитором АПФ более эффективна, чем сочетание первого с b -адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ устраняют нежелательные эффекты диуретической терапии. Так, гипокалиемия, часто наблюдаемая при лечении диуретиками, обычно нивелируется при совместном назначении их с ингибиторами АПФ.

Нейтральные или благоприятные эффекты ингибиторов АПФ в отношении липидного обмена, толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности также могут нивелировать негативные метаболические эффекты диуретиков.

Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками имеет преимущество у пациентов ГБ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, с гипертрофией миокарда левого желудочка, диабетической нефропатией, у пожилых больных.

Бета-адреноблокаторы и диуретики

Антигипертензивная эффективность комбинации b -адреноблокатора и диуретика по данным клинических исследований составляет около 75 %. Кроме того, отмечено снижение заболеваемости и смертности у пациентов, страдающих ГБ, и в частности у пожилых больных.

Комбинация b -адреноблокаторов и диуретиков имеет дополнительные антигипертензивные возможности и может оказывать кардиопротективный эффект. Бета-адреноблокаторы нивелируют повышение активности ренина плазмы, индуцированное приемом диуретика. В свою очередь, диуретики контролируют повышение натрия, вызванное b -адреноблокаторами.

Несмотря на эти преимущества, использование комбинации b -адреноблокаторов и диуретиков имеет ряд ограничений, связанных с возможностью обоих классов препаратов повышать уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты, а также вызывать сексуальные дисфункции.

Побочные метаболические эффекты терапии могут быть скорригированы использованием уменьшенных доз каждого из препаратов.

Бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция

Бета-адреноблокаторы хорошо комбинируются с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, поскольку первые уменьшают сердечно-сосудистое сопротивление и снижают сердечный выброс, а последние являются периферическими вазодилататорами и увеличивают сердечный выброс.

Кроме того, b -адреноблокаторы устраняют рефлекторную тахикардию и активацию САС, которую вызывают дигидропиридиновые производные. Антигипертензивный эффект при назначении двух препаратов взаимоусиливающий и хорошо переносимый.

Указанная комбинация эффективна и имеет преимущества у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения.

Следует избегать комбинации b -адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция, таких как верапамил и дилтиазем, так как они обладают сходным спектром побочных эффектов (брадикардия, замедление атриовентрикулярной проводимости, особенно у пациентов ИБС, и др.).

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция снижают АД за счет периферической вазодилатации. Антигипертензивный эффект антагонистов кальция может быть ограничен их стимулирующим воздействием на РААС и САС, которое обуславливает такие побочные эффекты, как отеки и тахикардия, особенно при использовании антагонистов кальция дигидропиридинового ряда. Комбинированное использование антагонистов кальция с ингибиторами АПФ способствует уменьшению этих эффектов.

Снижение уровня ангиотензина II на фоне терапии ингибиторами АПФ способствует увеличению антигипертензивного эффекта антагонистов кальция, т. к. было показано, что активность РААС обратно пропорциональна степени снижения АД, достигнутой при приеме антагониста кальция.

При сочетанной терапии ингибиторов АПФ и недигидропиридиновых антагонистов кальция отмечен комбинированный ренопротективный эффект за счет снижения клубочкового давления и степени экскреции альбумина.

Благоприятные эффекты при нефропатии у больных СД отмечены при комбинации ингибиторов АПФ с верапамилом.

Хорошая переносимость медикаментозного лечения ГБ – необходимое условие ее эффективности и длительного сотрудничества пациента с лечащим врачом. Улучшить сотрудничество больных позволяет использование специальных форм выпуска, содержащих два лекарства в одной капсуле или таблетке. Применение фиксированных комбинаций препаратов в небольших дозах имеет преимущество и получает все большее распространение. Одна из современных тенденций рациональной фармакотерапии ГБ состоит в применении фиксированных комбинаций (два препарата в очень малых дозах) как препаратов первой линии вместо монотерапии одним гипотензивным препаратом.

Клинические исследования последних лет показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз гипотензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии.

Средства от артериальной гипертензии

Наиболее эффективным методом лечения и профилактики осложнений высокого давления считается фармакотерапия. Антигипертензивные препараты назначаются только по рекомендации врача и подбираются исходя из клинической картины, а также восприимчивости к терапии. Комбинированные препараты повышают эффективность лечения и улучшают качество жизни пациентов.

Виды фармпрепаратов

Согласно данным ВОЗ, у 40% населения Земли старше 25 лет диагностирована гипертоническая болезнь.

Группы антигипертензивных препаратов отличаются показаниям к применению, механизмом и продолжительностью действия, а также списком побочных эффектов. Способность медикаментов понижать давление также отличается. Не все комбинации медикаментов считаются целесообразными. Выделяют средства, которые употребляют при кризах для экстренного понижения показателей АД, другие же требуется принимать ежедневно, чтобы поддерживать давление на стабильном уровне.

Диуретики

Механизм действия мочегонных препаратов основан на выведении избытка солей и воды, что снижает давление крови на сосуды. Диуретики при артериальной гипертензии считаются стартовой терапией. Таблетки назначаются только в дневное время, никогда на ночь. Все мочегонные препараты делятся на несколько групп:

Ингибиторы АПФ

Препараты для лечения артериальной гипертензии, которые блокируют образование ангиотензина, являющегося самым сильным вазоконстриктором. ИАПФ показано принимать при развитии выраженной сердечной недостаточности, нефропатии, атеросклерозе, метаболическом синдроме. Фармакология выделяет 3 класса ингибиторов АПФ, гидрофильные средства обладают наивысшей активностью. Препараты нового поколения также предупреждают патологические изменения в сердце и почках. Побочные эффекты включают навязчивый сухой кашель. Список лучших препаратов:

Применение ИАПФ снижает летальность на 36%, кратность госпитализаций на 22%, риск развития ХСН на 37, а вероятность инфаркта миокарда — на 54 процента.

Группа сартанов

Блокаторы рецепторов к ангиотензину II связывают ангиотензинпревращающий фермент. Лекарственные средства применяются с 90-х годов ХХ столетия. Препараты хорошо переносятся, не влияют на обмен веществ и не вызывают сухой кашель. Чтобы добиться стойкого терапевтического результата, пить лекарства нужно не менее 2—4 недель, постепенно подбирая дозировку. Сартаны предупреждают развитие аритмий и сахарного диабета, а также защищают клетки нервной системы. Современные комбинированные антигипертензивные средства:

Читать еще:  Сердечные боли возможные причины и их симптоматика

Бета адреноблокаторы

Классификация антигипертензивных средств относит эту группу к лекарствам нейротропного действия, поскольку они блокируют рецепторы клеток к действию гормонов. Бета-рецепторы располагаются в сердце, сосудах, кишечнике и матке, поэтому β-блокаторы противопоказаны при беременности. Под воздействием таблеток снижается частота и сила сердечных сокращений, уменьшается нервная проводимость. Показания для назначения группы включают аритмии и тахикардию при проблемах со щитовидной железой. Опосредованно бета-адреноблокаторы снижают концентрацию кальция в почках и уменьшают секрецию ренина и ангиотензина. Представители группы:

Блокаторы кальциевых каналов

Ионизированный Са2+ принимает участие в синтезе ренина и ангиотензина, гормонов, которые сужают сосуды и повышают давление. Список эффектов БКК:

  • уменьшение тонуса сосудистой стенки;
  • снятие спазма артерий;
  • улучшение кровотока в сердце;
  • замедление частоты спонтанных сокращений миокарда;
  • препятствование образованию тромбов;
  • антиоксидантное действие;
  • торможение развитие атеросклеротических бляшек.

Таблица классификации БКК по химической структуре:

Основная группа Дополнение
Оптимальное сочетание
Диуретик ß-адреноблокатор
ИАПФ
Бета-адреноблокатор Дигидропиридины
БКК ИАПФ
Допустимые сочетания
Альфа-блокатор Диуретик
Бета-блокатор
БКК
Агонист имидазолиновых рецепторов Антагонист кальция
Ингибитор АПФ
Диуретик

Согласно исследованиям института кардиологии имени акад. Н.Д. Стражеско, что через год при назначении пациенту одной таблетки в сутки терапию продолжают 62% больных, при 2—24% и 3 табл. — всего 10 процентов.

Другие лекарства

Группы препаратов вспомогательной терапии:

«Дибазол», как и ряд других препаратов, относится к вспомогательным.

  • «Дибазол», «Апрессин», сернокислая магнезия. Лекарства миотропного действия применяются для расслабления сосудистой стенки, что способствует снижению давления. Минусом является рефлекторная тахикардия, которая вызывает выброс ренина в кровь и рикошетное повышение АД. Используются в комбинации с другими медикаментами для лечения резистентной гипертензии.
  • «Альбарел», «Моксонитекс». Применяемые препараты центрального действия блокируют имидазоловые рецепторы головного мозга и уменьшают активность сосудодвигательного центра и вегетативной нервной системы.
  • «Алфузозин», «Ницерголин». Альфа-адреноблокаторы рекомендуется принимать при сопутствующих патологиях предстательной железы, феохромацетоме, сахарном диабете и нарушениях липидного обмена.
  • «Афобазол», «Диваза». Нейротропные антигипертензивные медикаменты также представлены транквилизаторами, снотворными, антидепрессантами и седативными препаратами. Применяется эта группа препаратов для снижения тревожности, эмоциональности и улучшения качества сна.
  • Фитотерапия. Народная медицина на начальных стадиях заболевания или при беременности рекомендует применять растения, которые обладают гипотензивным действием. Хорошим эффектом обладают отвары из заманихи, рябины черноплодной, шиповника, боярышник, мята.

Вернуться к оглавлению

Краткие выводы

Артериальная гипертензия приводит к формированию патологий сердца, головного мозга, почек и глаз. Осложнения являются необратимыми и требуют пожизненной поддерживающей терапии. Препараты, которые используют для лечения, позволяют лишь замедлить прогрессирование заболевания, но не могут излечить его. Выбор группы медикаментов зависит от возраста, пола и тяжести заболевания пациента. При подборе терапии также требуется учитывать совместимость лекарств между собой, а также сопутствующие патологии пациента. Ни один гипотензивный препарат не является безопасным для детей.

Современные принципы антигипертензивной терапии и профилактики

В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ), поскольку даже снижением артериального давления (АД) всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения мозгового инсульта (МИ) на 40 % и инфаркта миокарда (ИМ) – на 16 %.

В большинстве случаев гипертоническая болезнь (ГБ) и симптоматические АГ протекают бессимптомно, и потому ликвидация субъективных признаков болезни не может служить целью антигипертензивной терапии.

Более того, при выборе метода коррекции повышенного артериального давления (ПАД) вообще, и в особенности бессимптомных и малосимптомных вариантов течения болезни, чрезвычайно важно, по возможности, отдавать предпочтение тем гипотензивным средствам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни (КЖ) и доступны (по стоимости) конкретному пациенту; имеет значение кратность их приема (1 или в крайнем случае 2 раза в день).

Цели и стратегия лечения больных артериальной гипертонией

Различают три важные цели в лечении больных АГ: непосредственную, промежуточную и конечную. Непосредственная цель – снизить ПАД до желаемого уровня и постоянно поддерживать его на этом уровне в течение суток, исключая чрезмерное снижение АД на максимуме действия гипотензивных средств. Целевым уровнем является АД ниже 140/90 мм рт.ст., у больных сахарным диабетом (СД) или болезнями почек рекомендуется достижение величин ниже 130/85 мм рт.ст.

Промежуточная цель – предотвратить возникновение структурно-функ­цио­нальных изменений в органах-мишенях или вызвать их обратное изменение:

– в сердце – уменьшить массу гипертрофированного миокарда левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;

– в почках – уменьшить микро и макроальбуминурию и предотвратить прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации;

– в головном мозге – снизить нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозирующих вне – и внутричерепных артерий, кровоснабжающих головной мозг;

– в сетчатке глаз – предотвратить развитие гипертонической ретинопатии III-IV степени и связанного с ней ослабления зрения.

Конечная цель – предотвратить развитие нарушений мозгового кровообращения, ИМ, внезапная смерть (ВС), сердечной и почечной недостаточности, и в конечном итоге улучшить отдаленный прогноз, по возможности, не допуская при этом ухудшения качества жизни больного.

Стратегия лечения больных артериальной гипертонией в виде схемы представлена в табл. 24.

Таблица 24. Стратегия лечения больных с АГ с учетом уровней АД, наличия ФР и ПОМ

Величина САД/ДАД
Стратегия лечения
Нет ФР, ПОМ 1 и > ФР, нет СД, ПОМ ПОМ и/или СД + другие ФР
130-139/85-89 мм рт. ст. (высокое нормальное) Изменение образа жизни Изменение образа жизни Лекарства + изменение образа жизни
140-159/90-99 мм рт.ст. (I ст.) Изменение образа жизни (до 12 мес.), затем + лекарства Изменение образа жизни (до 6 мес.), затем + лекарства Лекарства + изменение образа жизни
>160/100 мм рт.ст. (II-IIIcт.) Лекарства + изменение образа жизни Лекарства + изменение образа жизни Лекарства + изменение образа жизни

Из таблицы видно, что фундаментом антигипертензивной терапии является моделирование образа жизни, настойчивая и систематическая работа по искоренению факторов риска (ФР). Это начальная, обязательная ступень в процессе врачебного наблюдения больных АГ. На начальных стадиях болезни коррекция образа жизни – основной способ достижения необходимого уровня артериального давления.

Даже при высоком нормальном АД целесообразно изменение образа жизни в связи с высокой вероятностью развития в последующем АГ. Вместе с тем, при наличии сахарного диабета и (или) клинических признаков ПОМ, тем более при обнаружении нескольких ФР, медикаментозное лечение реализуется уже при артериальной гипертонии I ст. и даже при высоком нормальном АД.

Лекарственная терапия больных с АГ II и III ст. становится определяющей, но не единственной. У водителей автотранспорта (ВА) и других лиц операторских профессий (ЛОП), как в целом по популяции, важное значение приобретает работа по первичной профилактике гипертонии у членов семьи (отягощенная наследственность). Новые случаи АГ всегда должны быть информационным сигналом для работы с родственниками первого поколения по программе первичной профилактики артериальной гипертонии.

Учитывая эффективность немедикаментозных методов – положительную динамику уровней АД и снижение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем – их следует применять больным с АГ всегда до начала лекарственного лечения.

Итак, основу современной стратегии ведения больных АГ составляют:

– снижение артериального давления до максимально переносимых пациентом уровней;

– ограничение и (или) сведение к минимуму медикаментозного лечения;

– устранение или уменьшение ФР (частоты и уровня) ССЗ;

– первичная профилактика артериальной гипертонии и других ССЗ в семье.

В настоящее время главным критерием начала антигипертензивной терапии считается не уровень АД, а принадлежность пациента к определенной группе риска. При высоком риске лечение начинают немедленно, а при низком риске гипотензивной терапии предшествует немедикаментозное воздействие продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

При наличии СД, сердечной и/или почечной недостаточности больным с верхней границей нормального АД (130-139/85-90 мм рт.cт.) показана лекарственная терапия (при этом следует отдавать предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)). Достижения в гипертензиологии, особенно последних лет, – основание для выделения и определения целевого АД в процессе курации больных АГ. Для каждого конкретного больного врач, формулируя терапевтические цели, использует все возможности для достижения оптимального или нормального уровня артериального давления и уменьшения общего сердечно-сосудистого риска.

Коррекция артериального давления

В настоящее время не вызывает никаких сомнений необходимость длительной, по сути, пожизненной медикаментозной терапии артериальной гипертонии, поскольку даже снижением артериального давления всего на 13/6 мм рт.ст. достигается уменьшение риска возникновения мозгового инсульта на 40 % и инфаркта .

В контроле факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний важная роль традиционно отводится рациональному питанию. Доказано, что коррекцией пищевого рациона можно добиться изменения клинического течения заболевания, нормализации артериального давления и уменьшения приема медикаментозных средств.

Комбинированное лечение гипертонии

Медикаментозное лечение

Комбинированное лечение гипертонической болезни

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г. целью лечения больных ГБ является снижение АД до оптимальных или нормальных показателей (

Среди основных причин этого можно отметить недостаточную эффективность монотерапии, плохую приверженность больных к лечению, частично связанную с побочными эффектами, ухудшающими качество жизни, отсутствие правильного выбора лекарства и титрации доз, отсутствие своевременной смены препаратов для достижения целевого АД. Кроме того, этот факт может быть объяснен этиологической и патогенетической гетерогенностью ГБ и, как следствие, различной чувствительностью больных к лечению. В основе эффективности комбинированной терапии лежит воздействие на разные патогенетические механизмы, взаимодополняющие друг друга.

Комбинированная терапия позволяет обеспечивать эффективный контроль АД на фоне хорошей переносимости без увеличения дозы каждого из препаратов. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также позволяет уменьшить изменения в органах-мишенях, по-разному влияя на механизмы повреждения сердца, сосудов и почек.

Требования к выбору лекарственных средств

при проведении комбинированной терапии ГБ:

  • Воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД
  • Синергизм действия
  • Отсутствие усугубления факторов риска
  • Благоприятное влияние на органы-мишени
  • Возможность сочетания различных доз
  • Удобство приема

Важным моментом при проведении комбинированной терапии является проблема взаимодействия лекарственных средств, принимаемых одновременно. Благоприятными последствиями такого взаимодействия является усиление терапевтической эффективности вследствие их аддитивного действия, суммации или потенцирования эффектов, лучшая переносимость лечения и меньшая частота побочных эффектов при использовании низких доз составляющих компонентов.

Однако, нельзя забывать о возможности развития неблагоприятных последствий при сочетании нерациональных комбинаций антигипертензивных средств, таких как b -адреноблокатор и верапамил или дилтиазем, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и a -адреноблокатор.

Наиболее рациональные комбинации антигипертензивных препаратов, рекомендованные ВОЗ/МОАГ в 1999 г. представлены в табл. 1.

При недостаточной антигипертензивной эффективности комбинации из двух препаратов возможно либо добавление к терапии третьего препарата, либо изменение сочетания препаратов.

Таблица 1. Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов (ВОЗ/МОАГ, 1999г.)

Установленные рациональные комбинации

Бета-адреноблокатор + альфа1 -адреноблокатор

Антагонист кальция + агонист имидазолиновых рецепторов

Ингибитор АПФ + агонист имидазолиновых рецепторов

Комбинированная терапия артериальной гипертонии: фокус на нефиксированные комбинации

Городская клиническая больница №29, Москва

Проблема артериальной гипертензии в мире и в России

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире и Россия здесь не исключение. Это обусловлено большой распространенностью заболевания и высоким риском его осложнений – ишемической болезни сердца (ИБС), мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности. АГ является самым распространенным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), во многом определяющим уровень сердечно-сосудистой смертности [1].

Необходимость снижения артериального давления (АД) при АГ имеет под собой убедительную доказательную базу и признано практически всеми врачами. Эффективность снижения АД до целевых значений подтверждена результатами крупнейших клинических исследований и увеличением продолжительности жизни взрослого населения США и Западной Европы по мере улучшения популяционного контроля АГ. Так, например, метаанализ большого количества проспективных и описательных исследований (61 исследование, 1 млн пациентов, 12,7 млн пациенто-лет) показал, что снижение систолического АД (САД) всего на 2 мм рт. ст. приводит к снижению риска смерти от ИБС на 7%, а смерти от мозгового инсульта на 10%; снижение же САД на 20, а диастолического (ДАД) на 10 мм рт. ст. обеспечивает уменьшение сердечно-сосудистой смертности в 2 раза [2].

Если брать во внимание систему здравоохранения в целом, то выбор тактики гипотензивной терапии, основанный на доказательствах, полученных в ходе рандомизированных клинических испытаний (РКИ), позволяет существенно снизить расходы на лечение АГ, особенно если учесть большую распространенность этого заболевания [3].

В России гипертонией страдают 30–40% всего взрослого населения и 60–80% лиц старше 60 лет [4]. Важнейшим показателем эффективности антигипертензивной терапии является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня, за который принимают АД ниже 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ. Более того, при хорошей переносимости гипотензивной терапии считается целесообразным снижение АД и до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом (СД) или поражением почек (наличие микроальбуминурии) рекомендуется снижение АД до уровня менее 130/80 мм рт. ст. [5].

Несмотря на модифицируемый характер АГ, в США, европейских странах и России целевые уровни АД в реальной клинической практике достигаются далеко не всегда [6]. В настоящее время для достижения целевого АД используют монотерапию и комбинированное лечение.

Каждый из подходов имеет свои достоинства и недостатки. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарственного средства больному не понадобится дополнительно принимать еще один препарат. Ранее длительную монотерапию настоятельно рекомендовали пациентам с так называемой «мягкой» АГ. Принимая во внимание современную клиническую трактовку АГ с позиций уровня риска, такая рекомендация может быть распространена лишь на небольшую группу пациентов с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.

Результаты множества РКИ антигипертензивных средств убедительно показывают, что в подавляющем большинстве случаев невозможно достичь целевых значений АД с помощью монотерапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50% пациентов даже с АГ 1–2-й степени по классификации ВОЗ и ВНОК (140–159/90–99 и 160–179/100–109 мм рт. ст. соответственно).

Это вполне закономерно, поскольку препараты одного класса не в состоянии контролировать все патогенетические механизмы повышения АД: активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), объемзависимые механизмы.

По результатам работы отдела системных гипертензий НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова лишь 33% лечившихся пациентов с АГ ответили на монотерапию. У 22% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение двух, а у 25% – трех лекарственных средств. В 10% случаев контроль АД был достигнут при назначении четырех препаратов, а в 2% случаев потребовалась 5-компонентная антигипертензивная терапия. На практике на этапе подбора монотерапии до 50% больных АГ прекращают прием антигипертензивных препаратов уже на 1-м году лечения в основном из-за отсутствия или длительности проявления видимого эффекта [7].

Наконец, именно на фоне монотерапии возможно проявление неблагоприятных эффектов за счет более высоких доз. В частности отмечены высокая частота развития гипокалиемии и потребность в применении препаратов калия на фоне лечения тиазидным диуретиком в самом крупном РКИ эффективности антигипертензивных препаратов – ALLHAT [8].

Существует обоснованное мнение, что в случаях, когда исходный уровень ДАД превышает нормальные значения на 20 мм рт. ст. а ДАД – на 10 мм рт. ст. необходимо в качестве начальной терапии одновременно назначать два препарата или комбинированный препарат с фиксированными дозами [9]. Как было убедительно продемонстрировано в исследовании VALUE [10], чем быстрее достигается нормализация АД, тем эффективнее снижается риск сердечно-сосудистых осложнений.

По данным исследования HOT, на момент включения в исследование 59% пациентов получали монотерапию, тогда как через 3,2 года один антигипертензивный препарат принимали лишь 32% больных. Была отмечена четкая зависимость между величиной целевого ДАД и частотой комбинированной терапии. Для достижения ДАД

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector