Протокол оказания помощи при гипертоническом кризе

Гипертонический криз. Неотложная помощь

Гипертонический криз ( ГК ) является самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ).

На сегодняшний день для лечения ГК по “скорой помощи” применяются препараты не соответствующие современным позициям терапии, например: дибазол, дротаверин, папаверин, метамизол, димедрол, сульфат магния, клонидин, дроперидол. В настоящем пособии будут представлены рекомендации, основанные на международных клинических исследованиях и рекомендациях, выполненных в соответствии с доказательной медициной и адаптированные с учетом возможностей СМП в России.

В современных руководствах понятие ГК трактуется по-разному. В Руководстве для врачей скорой медицинской помощи под редакцией В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко (2001 г.) к ГК относят повышение артериального давления (АД), которое приводит к острому нарушению регионарного кровообращения. Однако, учитывая, что в нашей стране “скорую помощь” вызывают пациенты и при обычном повышении АД, нам представляется более приемлемым следующее определение:

Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как «неосложненный гипертензивный (гипертонический) криз». При наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным кризом».

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

1. Психоэмоциональное напряжение.

2. Наследственность

Частота артериальной гипертонии (АГ) и, следовательно, вероятность ГК у наследственно предрасположенных лиц в 5-6 раз больше. Доказано, что ответственным за наследственность при АГ является нарушение депонирования катехоламинов, в частности, норадреналина, что в свою очередь связано с нарушением соответствующей ферментативной системы.

3. Питание

Доказано прогностически неблагоприятное значение избыточного веса, повышенного содержание поваренной соли и насыщенных жирных кислот в пище.

4. Возраст

У женщин пик заболеваемости наступает в климактерическом периоде, что объясняется снижением продукции прогестерона, что приводит к снижению натрий-диуретической активности.

5. Атеросклеротические изменения в сосудах с ишемией центров гипоталамуса и дистрофическими изменениями в них, что нарушает нормальную центральную регуляцию кровообращения.

6. Черепно-мозговая травма, приводящая к гипоталамическим нарушениям.

7. Заболевания почек

При острых заболеваниях почек наблюдается повреждаются структура нефрона и естественные депрессорные системы организма.

8. Длительные интоксикации – никотиновая, алкогольная, наркотическая.

9. Гиподинамия

10. Неадекватная плановая терапия АГ, невыполнение больными назначений врача (62,5% пациентов принимают препараты нерегулярно), отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой.

11. Другие причины

Заболевания почек (гломерулонефрит, нефросклероз и т.д.) являются причиной симптоматического повышения АД в 2-3% случаев. Реноваскулярная АГ обусловливает повышение АД у 1-2% больных. Заболевания надпочечников (синдром Кушинга, гиперальдостеронизм (синдром Конна) и феохромоцитома встречаются в равном количестве случаев, не превышающем 0,1%.

В подавляющем большинстве случаев причину повышения АД установить не удается — в этом случае говорят об эссенциальной АГ.

ПАТОГЕНЕЗ

В патогенезе ГК выделяют сосудистый и кардиальный механизм.

1. Сосудистый — за счет повышения общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.

2. Кардиальный — при увеличении сердечного выброса в ответ на повышение частоты сердечных сокращений, объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания.

Ниже будет показано клиническое значение выделения этих механизмов развития ГК.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и

оценки прогноза представляют интерес две классификации, основанные на особенностях центральной гемодинамики (А) и на клинической картине ГК (Б).

А. В зависимости от особенностей центральной гемодинамики выделяют

гиперкинетические и гипокинетические кризы.

Б. По клиническому течению выделяют

неосложненные и осложненные.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

· отек головного мозга;

  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • эклампсия;
  • острый коронарный синдром;
  • расслаивание аневризмы аорты.

Клиническая картина ГК характеризуется относительно внезапным началом (от нескольких минут до нескольких часов), индивидуально высоким уровнем АД наличием жалоб церебрального, кардиального и невротического характера.

  • жалобы церебрального характера: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами. Возможно развитие очаговой мозговой симптоматики: онемение рук, лица, снижении болевой чувствительности в области лица, губ, языка, ощущение ползания мурашек, легкой слабости в дистальных отделах рук. Возможны преходящие гемипарезы (до одних суток), кратковременная афазия, судороги;
  • жалобы кардиального характера: боль в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, возможно появление одышки;
  • жалобы невротического характера и признаки вегетативной дисфункции: ознобоподобный тремор, чувство страха, раздражительность, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.

При сочетании внезапного повышения АД с интенсивной головной болью диагноз гипертонического криза вероятен, а при наличии остальных вышеизложенных жалоб в сочетании с повышением АД до индивидуально высоких величин – несомненен.

Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье обсуждаются вопросы лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Вне стационара допускается лечение неосложненного гипертонического криза, для чего могут быть использованы различные пероральные препараты с учетом противопоказаний к их назначению. Давление должно снижаться постепенно — на 20–25% по сравнению с исходным, в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Препаратом первого выбора может быть каптоприл (например, широко известный оргинальный препарат Капотен), имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой ему могут быть нифедипин или моксонидин. Однако нифедипин обладает выраженным проаритмогенным эффектом, а потому подходит далеко не всем пациентам. Моксонидин действует длительно и характеризуется поздним началом действия, что обусловливает медленное наступление его эффекта, а также повышает риск развития неуправляемой гипотензивной реакции, ведущей к дестабилизации гемодинамики, и обладает рядом негативных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Для терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями может быть назначен на короткий срок бета-блокатор. Для купирования криза на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, будет полезен фуросемид. После купирования гипертонического криза необходимо подобрать или скорректировать постоянную гипотензивную терапию.

Читать еще:  Микроинсульт лечение и восстановление лекарства

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивные средства, каптоприл, Капотен, нифедипин, бета-блокаторы.

Для цитирования: Филиппова О.В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента // РМЖ. 2018. №1(II). С. 76-81

Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm
Filippova O.V.

Sechenov University, Moscow

The article discusses the treatment of hypertensive crisis at the prehospital stage. The uncomplicated hypertensive crisis can be treated on the out-patient basis; for this purpose various oral preparations can be prescribed, taking into account contraindications to their use. The pressure should be decreased gradually, by 20-25% compared to the initial value during 2-6 hours with the subsequent achievement of the target BP within 24-48 hours. The drug of the first choice can be captopril (for example, the well-known orginal preparation Kapoten), which has wide indications for use and a relatively small number of restrictions. In the absence of contraindications, nifedipine or moxonidine may be used as an alternative. However, nifedipine has a pronounced proarrhythmic effect, and therefore is not suitable for some patients. Moxonidine acts long and is characterized by a late onset of action, which causes a slow onset of its effect, and also increases the risk of uncontrolled hypotensive reaction leading to destabilization of hemodynamics, and has a number of negative side effects from the central nervous system. For the treatment of hypertensive crisis, a short course of beta-blocker may be prescribed to the patients with tachycardia and expressed vegetative manifestations. To relief the crisis against the background of heart failure and edema, furosemide may be used. After relief of the hypertensive crisis, it is necessary to select or adjust a constant antihypertensive therapy.

Key words: hypertension, hypertensive crisis, cardiovascular diseases, antihypertensive drugs, captopril, Kapoten, nifedipine, beta-blockers.
For citation: Filippova O.V. Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm // RMJ. 2018. № 1(II). P. 76–81.

В статье представлен алгоритм лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Показано, что препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений.

Введение

Гипертонический криз

Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней

Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком
уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4]. Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Гипертонический криз. Методы неотложной помощи.

Гипертонический криз – опасное осложнение гипертонической болезни, требующее неотложной помощи. Каждый человек, страдающий гипертонической болезнью, должен помнить о том, что гипертонический криз может возникнуть практически в любой момент. Поэтому знать, как оказать первую помощь при резком повышении артериального давления, должны знать не только все гипертоники, но и их близкие. Гипертонический криз — значительное, внезапное повышение артериального давления с нервно-сосудистыми и гуморальными нарушениями. Возникновению гипертонических кризов способствует острое нервно-психическое перенапряжение, чрезмерное употребление алкоголя, резкие изменения погоды, отмена гипотензивных препаратов и др.

Выделяют гипертонический криз I и II типов и осложненный.

Гипертонический криз I типа развивается быстро, появляются резкая головная боль, головокружение, тошнота, мелькание перед глазами, может возникать рвота. Больные возбуждены, ощущают чувство жара, дрожь во всем теле. На коже шеи, лица, а иногда и груди появляются красные пятна. Кожа на ощупь влажная. Могут возникать усиленное сердцебиение и ощущение тяжести за грудиной. Отмечается тахикардия. Артериальное давление повышено, преимущественно систолическое (до 200 мм рт. ст. и выше). Нередко криз заканчивается обильным мочеиспусканием.

Гипертонический криз II типа чаще развивается у больных гипертонической болезнью II-III стадии при недостаточно эффективном лечении или нарушении режима жизни. Симптомы криза развиваются более медленно, но весьма интенсивно. В течение нескольких часов нарастает головная боль. Появляются тошнота, рвота, вялость, ухудшаются зрение и слух. Пульс напряжен, но не учащен; Артериальное давление резко повышено, преимущественно диастолическое (до 140-160 мм рт. ст.).

Осложненный гипертонический криз может протекать по церебральному, коронарному или астматическому варианту. В отличие от неосложненного гипертонического криза при осложненных вариантах криза на фоне высокого артериального давления могут развиваться острая коронарная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острое нарушение мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт).

Читать еще:  Признаки гипоплазии позвоночной артерии справа

При развитии гипертонического криза, особенно осложненного, необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе заключается в незамедлительном принятии следующего комплекса мер.

Обеспечить больному состояние полного покоя. Ему противопоказано ходить и проявлять какую-либо физическую активность, нужно уложить его в удобное полусидячее положение при помощи подушек. Если приступ произошел на улице, нужно подложить под его спину свернутую одежду и другие подручные средства. Голова всегда должна быть выше уровня тела для предотвращения повышенного притока крови и снижения нагрузки на сосуды головного мозга.

Снизить яркость освещения возле больного и по возможности обеспечить максимальную тишину и отсутствие внешних раздражителей. Окружающие должны вести себя спокойно и не поддаваться панике, так как нервозность моментально передается больному.

Поскольку криз затрудняет дыхание, необходимо расстегнуть стесняющую одежду, расслабить воротник, шарф, галстук и т.д. Если больной находится в помещении, то нужно обеспечить ему приток свежего воздуха, однако важно следить, чтобы он не простудился.

Ноги пострадавшего нужно хорошо согреть: приложить к ним грелку, пластиковую бутылку с горячей водой, можно поставить на икроножные мышцы горчичники.

Уточнить у больного, страдает ли он повышенным артериальным давлением, какие медикаменты назначены ему врачом для его снижения, и дать ему это лекарство. Если давление не снижается в течение часа, прием препарата необходимо повторить, однако нужно следить, чтобы не снизить давление слишком сильно — это может спровоцировать потерю сознания и еще больше осложнить состояние пациента, особенно у пожилых людей.

При невозможности дать больному его обычное лекарство или, если он вообще ранее не принимал гипотензивных препаратов, ему можно дать таблетку Нифедипина 10 мг (но только в том в случае, если у него нет выраженной тахикардии и стенокардии). Препарат эффективно снижает давление. При наличии заболеваний сердца или сведений о непереносимости пациентом нифедипина, препарат можно заменить каптоприлом12,5-25 мг, он нормализует артериальное давление, защищает сердце и предупреждает развитие нефропатии. Кроме того, в отличие от нифедипина, каптоприл не вызывает сонливости, головокружения и тахикардии. При гипертоническом кризе первого типа целесообразно использовать анаприлин 40 мг внутрь или под язык в измельченном виде. При гипертоническом кризе второго типа используют мочегонные препараты, например, фуросемид 20-40 мг.

Целесообразно дать больному 40 капель корвалола для снятия тревожности, паники и страха смерти, которые обычно охватывают человека в состоянии гипертонического криза. Вместо корвалола подойдет валокордин, настойка валерианы или пустырника.

При сердечных болях дать пациенту валидол или нитроглицерин, но последний нужно применять очень осторожно: он расширяет сосуды и может спровоцировать коллапс.

При возможности следует организовать мониторинг артериального давления, записывать показания тонометра, частоту пульса и дыхания каждые 15-20 минут до прибытия врача.

Некоторые пациенты ошибочно полагают, что быстрое снижение артериального давления до привычных цифр поможет быстро избавиться от симптомов, сопровождающих гипертонический криз. Ни в коем случае резко снижать давление нельзя, это может привести к возникновению коллапса, сопровождающего потерей сознания. В тяжелых случаях это может привести к развитию ишемических изменений в головном мозге и других органах в результате обеднения кровотока.

Медработники купируют гипертонический криз, руководствуясь медицинским протоколом. В нем описывается стандарт предоставления помощи для каждого конкретного заболевания. Больных с некупирующимся или осложненным гипертоническим кризом, а также больных с неосложненным, но впервые возникшим гипертоническим кризом, после оказания им экстренной врачебной помощи следует госпитализировать в кардиологическое или терапевтическое отделение.

Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при гипертонических кризах

Диагностика. Гипертензивный криз — острое, обычно значительное повышение артериального давления по сравнению с его привычными значениями, вызывающее срыв ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов с появлением выраженных острых неврологических, кардиальных или почечных симптомов.

Для нейровегетативной формы гипертензивного криза (криз I типа, гиперкинетический, адреналовый) характерны внезапное начало, преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, головная боль, тошнота, расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, тахикардия, полиурия.

При отечной форме гипертензивного криза (криз II типа, гипокинетический, норадреналовый) отмечаются менее острое начало, преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливость, вялость, бледность, отечность, головная боль, тошнота, рвота, парестезии, кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.

На криз, связанный с прекращением приема гипотензивных средств, указывают соответствующие данные анамнеза.

При злокачественной быстропрогрессирующей артериальной гипертензии с отеком соска зрительного нерва или нарастающей почечной недостаточностью диастолическое артериальное давление обычно выше 120 мм рт. ст., отмечаются тяжелые расстройства зрения или функции почек.

При судорожной форме гипертензивного криза (острой гипертензивной энцефалопатии) наблюдаются резкое повышение систолического и диастолического давления, психомоторное возбуждение, сильная головная боль, многократная рвота, тяжелые расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Криз при феохромоцитоме проявляется быстрым и резким повышением преимущественно систолического артериального давления, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью за грудиной и в надчревной области, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

Читать еще:  Постинфарктный кардиосклероз: что это такое, причина смерти

При других клинических ситуациях с непосредственной угрозой для жизни отмечаются существенное повышение артериального давления и клинические проявления угрожающих жизни заболеваний или состояний.

Не следует относить к гипертензивным кризам случаи ухудшения самочувствия у больных с артериальной гипертензией, не вызывающие острого нарушения ауторегуляции кровоснабжения жизненно важных органов.

— гипертензивные кризы, не угрожающие жизни (неосложненные):

— гипертензивные кризы, угрожающие жизни (осложненные);

— другие клинические ситуации, угрожающие жизни.

1. Гипертензивные кризы, не угрожающие жизни (неосложненные)

1.1. Нейровегетативная форма гипертензивного криза.

1.1.1. При нетяжелом течении:

— клонидин (клофелин) 0,15 мг под язык, затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта.

1.1.2. При тяжелом течении:

— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно;

1.1.3. При крайне тяжелом течении: нитропруссид натрия (нанипрусс, ниприд) 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно, повышая скорость введения до достижения необходимого артериального давления.

1.2. Отечная форма гипертензивного криза.

1.2.1. При нетяжелом течении:

— каптоприл (капотен) внутрь по 25 мг каждые 30-40 мин до эффекта;

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутрь однократно.

1.2.2. При крайне тяжелом течении:

— нитропруссид натрия внутривенно (п. 1.1.3);

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

1.3. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:

— соответствующий гипотензивный препарат внутривенно, сублингвально или внутрь, при крайне тяжелой артериальной гипертензии — нитропруссид натрия (п. 1.1.3).

2. Гипертензивные кризы, угрожающие жизни (осложненные)

2.1. Острая злокачественная быстропрогрессирующая артериальная гипертензия с отеком соска зрительного нерва или нарастающей почечной недостаточностью:

— нитропруссид натрия (п. 1.1.3);

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

2.2. Судорожная форма гипертензивного криза:

— диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до устранения судорог;

— нитропруссид натрия (п. 1.1.3);

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

2.3. Криз при феохромоцитоме:

— поднять изголовье кровати на 45°;

— фентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта) либо нитропруссид натрия (п. 1.1.3);

— блокаторы (3-адренорецепторов применять только (!) после введения блокаторов а-адренорецепторов.

Другие клинические ситуации с непосредственной угрозой для жизни

2.4. Острая артериальная гипертензия с отеком легких:

— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления, а в случаях неэффективности внутривенного введения нитроглицерина — нитропруссид натрия (п. 1.1.3);

— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

2.5. Острая артериальная гипертензия с острым коронарным синдромом:

— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и до 10 мг внутривенно капельно, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;

— пропранолол (обзидан, индерал) 20-40 мг или метопролол (спесикор, эгилок) 25-50 мг внутрь;

— ацетилсалициловая кислота (аспирин) 0,25 г разжевать;

— при сохраняющейся ангинозной боли в зависимости от ее выраженности и состояния пациента — морфин до 10 мг, либо фентанил 0,05-ОД мгили промедол 10-20 мгс 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно, либо анальгин 1-2 г с 5 мг диазепама (в отдельном шприце) внутривенно.

2.6. Острая артериальная гипертензия у больных с геморрагическим инсультом или субарахноидальным кровоизлиянием:

— нитропруссид натрия (п. 1.1.3), артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптоматики — уменьшить скорость введения.

2.7. Острая артериальная гипертензия при внезапно возникшей брадиарит-мии:

— атропин 1 мг внутривенно;

— при отсутствии эффекта — 240 мг эуфиллина внутривенно медленно;

— при отсутствии эффекта — электрокардиостимуляция.

2.8. Острая артериальная гипертензия у больных с расслаивающей аневризмой аорты:

— пропранолол по 1 мг повторно внутривенно медленно до 6 мг (0,1 мг/ кг), или 40 мг сублингвально;

— после введения блокаторов p-адренорецепторов — нитропруссид натрия (п. 1.1.3).

2.9. При острой артериальной гипертензии у пациентов с внутренним кровотечением для управляемого снижения артериального давления показана внутривенная инфузия нитропруссида натрия (п. 1.1.3.).

Примечание. При оказании неотложной помощи учитывать остроту и тяжесть клинической ситуации, особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение.

При состояниях, угрожающих жизни, артериальное давление снижать в течение 30-60 мин до привычных, («рабочих») значений или несколько выше, использовать внутривенный путь введения препаратов с предсказуемым и контролируемым гипотензивным эффектом.

При состояниях, не угрожающих жизни, артериальное давление следует снижать до привычных, («рабочих») значений в течение 1-2 часов.

Независимо от достигнутого артериального давления его снижение следует считать чрезмерным и опасным, если в процессе проведения гипотензивной терапии появляется или нарастает неврологическая симптоматика или ангинозная боль.

У пациентов, не принимающих ингибиторы АПФ, особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии, при первом назначении каптоприла возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект «первой дозы»).

Экстренная госпитализация показана в случаях, когда не удается стабилизировать артериальное давление и в случаях острого повышения артериального давления при заболеваниях (состояниях), непосредственно угрожающих жизни.

После оказания неотложной помощи пациенты должны соблюдать постельный режим по крайней мере в течение 2-3 ч.

С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию следует рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector