Нестабильная стенокардия по браунвальду

Нестабильная стенокардия – лечение, симптомы

Нестабильная стенокардия — серьезный сигнал о том, что в ближайшее время может случиться инфаркт. Как распознать болезнь по симптомам, провести первое лечение при приступе и другие аспекты рассмотрим ниже.

Стенокардией называют одну из разновидностей ишемической болезни (ИБС), характеризующейся болезненными приступами в области за грудной клеткой во время повышенных нагрузок на сердце и систему его сосудов, причиной которых бывает физическая или эмоциональная перегруженность. Заболевание появляется как результат патологических изменений в кровоснабжении сердечной мышцы. Одной из разновидностей недуга выступает нестабильная стенокардия. Патология очень опасна, имеет выраженные болевые симптомы, грозит человеку возникновением инфаркта и другими сопутствующими осложнениями, поэтому требуется ее незамедлительное лечение.

Причины появления

Как уже было указано, стенокардия в целом возникает как реакция на проблемы с кровоснабжением сердца. Произойти это может по разным причинам, наиболее распространенные из них:

• Возраст более 45-50 лет. С увеличением возраста риски того, что возникнет нестабильная стенокардия возрастают
• Наследственные и врожденные изменения
• Присутствие хронических заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии
• Ожирение и повышенная масса тела
• Вредные привычки, подверженность стрессам и депрессия, малоподвижность

Болезнь более характерна для мужчин, для женщин риски заболеть нестабильной стенокардией резко возрастают после наступившей менопаузы. Обычно этот процесс начинается после 50 лет, с этого периода риски заболевания примерно выравниваются. До менопаузы в женском организме находится достаточное количество полового гормона, который сохраняет анатомию сосудов.

Ишемическая болезнь сердечной мышцы (ИБС) способна возникать как последствие атеросклероза

Примерно 65% болезней сердца и его сосудов это ИБС, инсульты и наличие различных поражений периферических артерий. Они вызываются явлениями атеросклероза. Стенокардия и ишемическая болезнь обычно происходят при существовании нарушений в снабжении кровью миокарда. Это случается как результат атеросклерозных проявлений в коронарных сосудах. В результате внутри них откладываются бляшки, теряется их эластичность и изъязвляются стенки, что приводит к появлению отложений тромба. В последствии такая бляшка неминуемо растет в размерах, ведя к деформации и сужению сечений в артериях, что, в конечном итоге, и оборачивается нарушенным кровоснабжением. Уменьшенный на половину просвет сосуда, способен вызвать обострение в виде стенокардии. При этом со временем тело бляшки может подвергнуться разрушению при причине воспалений, избыточности отложений жира и других причин. О том, что присутствует нестабильная стенокардия, говорят в ситуации, когда бляшка разрывается и образуется тромб, затрудняющий снабжение сердца кровью.

Помимо атеросклероза можно выделить следующие причины, ведущие к патологии:

• Наличие врожденных пороков
• Кровоизлияние в область бляшки из-за разрыва капилляра
• Сосудистое воспаление
• Высокая подверженность склейке у тромбоцитов
• Присутствие спазма в сердечно-сосудистой системе по причине патологических процессов в желудке, кишечнике или при ревматоидных заболеваниях
• При серотониновых выбросах в кровь, резко сужающих просвет артерий
• При сниженных свойствах сопротивления образования тромбу в сосудистом эндотелии.

Виды нестабильной стенокардии

Для болезни характерны сильные болевые симптомы. Причем их сила будет находиться в зависимости от фазы развития существующей в сосудах патологии, числа патологических очагов и зоны их размещения. Исходя из этого, выделяют следующие виды нестабильной стенокардии:

• Возникшую впервые. Первичное обострение случается при серьезных нагрузках физического характера. Боль продолжается получаса, способна усиливаться или спадать, при нахождении в состоянии движения или покоя. Неблагоприятным признаком развития ситуации служит нарастание и затягивание болезненности во время приступа начиная уже с начальных обострений. Приступ имеет отражение соответствующих знаков на распечатке электрокардиограммы.
• Прогрессирующую. Больному диагностирована стабильная форма болезни, однако при этом бывают затянутые и острые приступы, при которых не помогает привычная доза нитроглицерина. Кроме этого прогрессирующая стенокардия диагностируется при приступах, когда в состоянии покоя, фиксируются разные типы аритмии.
• Постинфарктную или возвратную. Выступает последствием инфаркта, как и следует из названия. Обычно проявляется через сутки после него, но может и через 12-14 дней, что вызвано чрезмерной активизацией больного, несоответствующей восстановительному периоду после перенесенной патологии. Примерно в трети случаев заканчивается смертью пациента, либо еще одним инфарктом.
• Вариантной (стенокардией Принцметала). Сужение коронарных сосудов случается из-за спазма. Характеризуется регулярностью, на электрокардиограмме можно отследить соответствующие признаки, исчезающие по завершении обострения.
• С развитием в инфаркт Миокарда с небольшими очагами. Заметных нарушений ритмического ристунка и сильных болевых ощущений нет, хотя наличие патологии отражено в электрокардиограмме. Имеет благоприятный прогноз.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Классификация по Браунвальду определяет с помощью таблицы насколько тяжелым является недуг

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это понятие, под которым объединяют несколько клинических ситуаций: их общей чертой является наличие приступов боли за грудиной.

В последнее время нестабильную стенокардию определяют как обострение ишемической болезни сердца (нарушение кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), угрожающее развитием инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нем) или внезапной смерти.

Симптомы нестабильной стенокардии

Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль:

• по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
• локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
• длительность – более 10 минут.

Факторы, провоцирующие боль:

• нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);
• окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;
• приступы возникают чаще, чем раньше.

Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:

• учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;
• сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями.

Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.

Формы

Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии:

• впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
• прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха);
• постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока).

​На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений:

• I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца;
• II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца;
• III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 часов.

В зависимости от условий возникновения также выделяют:

• класс А — вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других);
• класс В — первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию;
• класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.

Причины

Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.

Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии.

Разрыву бляшки способствуют:

• накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани);
• воспаление и факторы « текучести» крови.

Нестабильная стенокардия по браунвальду

Каждый год у 1,3 млн пациентов возникает нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC↓ST). Острая тотальная окклюзия КА обычно приводит к ИМ↑ST, тогда как НС/ИМ↓ST — результат тяжелой, но не тотальной обструкции пораженной коронарной артерии (КА).

Определение стенокардии в значительной степени основано на клинических признаках. Стабильная стенокардия обычно проявляется внутренним дискомфортом в груди или в области верхней конечности без четкой локализации, редко описываемым как боль, воспроизводимым при интенсивной ФН или эмоциональном стрессе и проходящим через 5-15 мин в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина.

Нестабильной называют стенокардию (или эквивалентный ишемический дискомфорт) при наличии хотя бы одного из трех признаков:
(1) возникает в покое (или при минимальной ФН) и обычно длится > 20 мин (если не купирована нитроглицерином);
(2) проявляется тяжелой очевидной болью, возникшей впервые (т.е. не ранее чем за 1 мес до обращения к врачу);
(3) боль носит нарастающий характер (т.е. становится все более тяжелой, длительной и часто повторяющейся).

У 50% таких больных присутствуют признаки некроза миокарда, выявленные по увеличению сердечных маркеров в сыворотке (КК-МВ и/или ТрТ либо Тр1), по ним диагностируют ИМ↓ST.

Поскольку пациенты с НС/ИМ↓ST представляют собой неоднородную группу, для классификации могут быть полезны схемы, основанные на клинических признаках. Установлено, что клиническая классификация HC/ИМ↓ST по Браунвальду полезна для стратификации риска.

Пациентов распределяют на три группы в соответствии с клинической ситуацией острого ишемического эпизода: первичная НС, вторичная стенокардия (например, стенокардия, связанная с таким очевидным ФР, как анемия) и постинфарктная НС. Кроме того, пациентов можно классифицировать в соответствии с тяжестью ишемии. Эта классификация прогнозирует наличие тромба в КА при ангиографии или в атерэктомическом биопсийном материале и исход.

Был предложен и этиологический подход. Развитию НС/ИМ↓ST могут способствовать 5 патофизиологических процессов:
(1) повреждение или эрозия АБ с формированием неокклюзирующего тромба (наиболее распространенная причина НС/ИМ↓ST в настоящее время);
(2) динамическая обструкция (т.е. спазм эпикардиальных КА, как при вариантной стенокардии или сужении мелких мышечных КА);
(3) прогрессирование механической обструкции;
(4) воспаление;
(5) вторичная НС, связанная с увеличением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки (например, при анемии).

У некоторых пациентов возможен комплекс причин НС/ИМ↓ST. Как будет указано далее, известны новые сывороточные маркеры, которые могут быть эффективным инструментом выявления этих патофизиологических процессов и прогнозирования результатов, формируя основу многофакторной стратегии оценки и стратификации риска.

Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС).
MVO₂ — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия. Мультимаркерная стратегия оценки этиологии и прогноза HC/ИМ↓ST.
В последнее время идентифицировано много новых маркеров, которые могут помочь оценить этиологию эпизода у данного пациента с HC/ИМ↓ST.
В настоящее время эти маркеры являются независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.
CD40L — лиганд CD40; СРБ — С-реактивный белок; HbА_1c — гемоглобин А_1c;
NT-рго-МНУП — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида;
ККр — клиренс креатинина; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.

Нестабильная стенокардия по браунвальду

Каждый год у 1,3 млн пациентов возникает нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC↓ST). Острая тотальная окклюзия КА обычно приводит к ИМ↑ST, тогда как НС/ИМ↓ST — результат тяжелой, но не тотальной обструкции пораженной коронарной артерии (КА).

Определение стенокардии в значительной степени основано на клинических признаках. Стабильная стенокардия обычно проявляется внутренним дискомфортом в груди или в области верхней конечности без четкой локализации, редко описываемым как боль, воспроизводимым при интенсивной ФН или эмоциональном стрессе и проходящим через 5-15 мин в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина.

Нестабильной называют стенокардию (или эквивалентный ишемический дискомфорт) при наличии хотя бы одного из трех признаков:
(1) возникает в покое (или при минимальной ФН) и обычно длится > 20 мин (если не купирована нитроглицерином);
(2) проявляется тяжелой очевидной болью, возникшей впервые (т.е. не ранее чем за 1 мес до обращения к врачу);
(3) боль носит нарастающий характер (т.е. становится все более тяжелой, длительной и часто повторяющейся).

У 50% таких больных присутствуют признаки некроза миокарда, выявленные по увеличению сердечных маркеров в сыворотке (КК-МВ и/или ТрТ либо Тр1), по ним диагностируют ИМ↓ST.

Поскольку пациенты с НС/ИМ↓ST представляют собой неоднородную группу, для классификации могут быть полезны схемы, основанные на клинических признаках. Установлено, что клиническая классификация HC/ИМ↓ST по Браунвальду полезна для стратификации риска.

Пациентов распределяют на три группы в соответствии с клинической ситуацией острого ишемического эпизода: первичная НС, вторичная стенокардия (например, стенокардия, связанная с таким очевидным ФР, как анемия) и постинфарктная НС. Кроме того, пациентов можно классифицировать в соответствии с тяжестью ишемии. Эта классификация прогнозирует наличие тромба в КА при ангиографии или в атерэктомическом биопсийном материале и исход.

Был предложен и этиологический подход. Развитию НС/ИМ↓ST могут способствовать 5 патофизиологических процессов:
(1) повреждение или эрозия АБ с формированием неокклюзирующего тромба (наиболее распространенная причина НС/ИМ↓ST в настоящее время);
(2) динамическая обструкция (т.е. спазм эпикардиальных КА, как при вариантной стенокардии или сужении мелких мышечных КА);
(3) прогрессирование механической обструкции;
(4) воспаление;
(5) вторичная НС, связанная с увеличением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки (например, при анемии).

У некоторых пациентов возможен комплекс причин НС/ИМ↓ST. Как будет указано далее, известны новые сывороточные маркеры, которые могут быть эффективным инструментом выявления этих патофизиологических процессов и прогнозирования результатов, формируя основу многофакторной стратегии оценки и стратификации риска.

Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС).
MVO₂ — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия. Мультимаркерная стратегия оценки этиологии и прогноза HC/ИМ↓ST.
В последнее время идентифицировано много новых маркеров, которые могут помочь оценить этиологию эпизода у данного пациента с HC/ИМ↓ST.
В настоящее время эти маркеры являются независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.
CD40L — лиганд CD40; СРБ — С-реактивный белок; HbА_1c — гемоглобин А_1c;
NT-рго-МНУП — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида;
ККр — клиренс креатинина; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.