Нестабильная стенокардия по браунвальду
Нестабильная стенокардия – лечение, симптомы
Нестабильная стенокардия — серьезный сигнал о том, что в ближайшее время может случиться инфаркт. Как распознать болезнь по симптомам, провести первое лечение при приступе и другие аспекты рассмотрим ниже.
Стенокардией называют одну из разновидностей ишемической болезни (ИБС), характеризующейся болезненными приступами в области за грудной клеткой во время повышенных нагрузок на сердце и систему его сосудов, причиной которых бывает физическая или эмоциональная перегруженность. Заболевание появляется как результат патологических изменений в кровоснабжении сердечной мышцы. Одной из разновидностей недуга выступает нестабильная стенокардия. Патология очень опасна, имеет выраженные болевые симптомы, грозит человеку возникновением инфаркта и другими сопутствующими осложнениями, поэтому требуется ее незамедлительное лечение.
Причины появления
Как уже было указано, стенокардия в целом возникает как реакция на проблемы с кровоснабжением сердца. Произойти это может по разным причинам, наиболее распространенные из них:
- Возраст более 45-50 лет. С увеличением возраста риски того, что возникнет нестабильная стенокардия возрастают
- Наследственные и врожденные изменения
- Присутствие хронических заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии
- Ожирение и повышенная масса тела
- Вредные привычки, подверженность стрессам и депрессия, малоподвижность
Болезнь более характерна для мужчин, для женщин риски заболеть нестабильной стенокардией резко возрастают после наступившей менопаузы. Обычно этот процесс начинается после 50 лет, с этого периода риски заболевания примерно выравниваются. До менопаузы в женском организме находится достаточное количество полового гормона, который сохраняет анатомию сосудов.
Ишемическая болезнь сердечной мышцы (ИБС) способна возникать как последствие атеросклероза
Примерно 65% болезней сердца и его сосудов это ИБС, инсульты и наличие различных поражений периферических артерий. Они вызываются явлениями атеросклероза. Стенокардия и ишемическая болезнь обычно происходят при существовании нарушений в снабжении кровью миокарда. Это случается как результат атеросклерозных проявлений в коронарных сосудах. В результате внутри них откладываются бляшки, теряется их эластичность и изъязвляются стенки, что приводит к появлению отложений тромба. В последствии такая бляшка неминуемо растет в размерах, ведя к деформации и сужению сечений в артериях, что, в конечном итоге, и оборачивается нарушенным кровоснабжением. Уменьшенный на половину просвет сосуда, способен вызвать обострение в виде стенокардии. При этом со временем тело бляшки может подвергнуться разрушению при причине воспалений, избыточности отложений жира и других причин. О том, что присутствует нестабильная стенокардия, говорят в ситуации, когда бляшка разрывается и образуется тромб, затрудняющий снабжение сердца кровью.
Помимо атеросклероза можно выделить следующие причины, ведущие к патологии:
- Наличие врожденных пороков
- Кровоизлияние в область бляшки из-за разрыва капилляра
- Сосудистое воспаление
- Высокая подверженность склейке у тромбоцитов
- Присутствие спазма в сердечно-сосудистой системе по причине патологических процессов в желудке, кишечнике или при ревматоидных заболеваниях
- При серотониновых выбросах в кровь, резко сужающих просвет артерий
- При сниженных свойствах сопротивления образования тромбу в сосудистом эндотелии.
Виды нестабильной стенокардии
Для болезни характерны сильные болевые симптомы. Причем их сила будет находиться в зависимости от фазы развития существующей в сосудах патологии, числа патологических очагов и зоны их размещения. Исходя из этого, выделяют следующие виды нестабильной стенокардии:
- Возникшую впервые. Первичное обострение случается при серьезных нагрузках физического характера. Боль продолжается получаса, способна усиливаться или спадать, при нахождении в состоянии движения или покоя. Неблагоприятным признаком развития ситуации служит нарастание и затягивание болезненности во время приступа начиная уже с начальных обострений. Приступ имеет отражение соответствующих знаков на распечатке электрокардиограммы.
- Прогрессирующую. Больному диагностирована стабильная форма болезни, однако при этом бывают затянутые и острые приступы, при которых не помогает привычная доза нитроглицерина. Кроме этого прогрессирующая стенокардия диагностируется при приступах, когда в состоянии покоя, фиксируются разные типы аритмии.
- Постинфарктную или возвратную. Выступает последствием инфаркта, как и следует из названия. Обычно проявляется через сутки после него, но может и через 12-14 дней, что вызвано чрезмерной активизацией больного, несоответствующей восстановительному периоду после перенесенной патологии. Примерно в трети случаев заканчивается смертью пациента, либо еще одним инфарктом.
- Вариантной (стенокардией Принцметала). Сужение коронарных сосудов случается из-за спазма. Характеризуется регулярностью, на электрокардиограмме можно отследить соответствующие признаки, исчезающие по завершении обострения.
- С развитием в инфаркт Миокарда с небольшими очагами. Заметных нарушений ритмического ристунка и сильных болевых ощущений нет, хотя наличие патологии отражено в электрокардиограмме. Имеет благоприятный прогноз.
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
Классификация по Браунвальду определяет с помощью таблицы насколько тяжелым является недуг
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия — это понятие, под которым объединяют несколько клинических ситуаций: их общей чертой является наличие приступов боли за грудиной.
В последнее время нестабильную стенокардию определяют как обострение ишемической болезни сердца (нарушение кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), угрожающее развитием инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нем) или внезапной смерти.
Симптомы нестабильной стенокардии
Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль:
- по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
- локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
- длительность – более 10 минут.
Факторы, провоцирующие боль:
- нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);
- окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;
- приступы возникают чаще, чем раньше.
Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:
- учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;
- сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями.
Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.
Формы
Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии:
- впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
- прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха);
- постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока).
На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений:
- I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца;
- II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца;
- III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 часов.
В зависимости от условий возникновения также выделяют:
- класс А — вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других);
- класс В — первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию;
- класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.
Причины
Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.
Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии.
Разрыву бляшки способствуют:
- накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани);
- воспаление и факторы « текучести» крови.
Нестабильная стенокардия по браунвальду
Каждый год у 1,3 млн пациентов возникает нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC↓ST). Острая тотальная окклюзия КА обычно приводит к ИМ↑ST, тогда как НС/ИМ↓ST — результат тяжелой, но не тотальной обструкции пораженной коронарной артерии (КА).
Определение стенокардии в значительной степени основано на клинических признаках. Стабильная стенокардия обычно проявляется внутренним дискомфортом в груди или в области верхней конечности без четкой локализации, редко описываемым как боль, воспроизводимым при интенсивной ФН или эмоциональном стрессе и проходящим через 5-15 мин в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина.
Нестабильной называют стенокардию (или эквивалентный ишемический дискомфорт) при наличии хотя бы одного из трех признаков:
(1) возникает в покое (или при минимальной ФН) и обычно длится > 20 мин (если не купирована нитроглицерином);
(2) проявляется тяжелой очевидной болью, возникшей впервые (т.е. не ранее чем за 1 мес до обращения к врачу);
(3) боль носит нарастающий характер (т.е. становится все более тяжелой, длительной и часто повторяющейся).
У 50% таких больных присутствуют признаки некроза миокарда, выявленные по увеличению сердечных маркеров в сыворотке (КК-МВ и/или ТрТ либо Тр1), по ним диагностируют ИМ↓ST.
Поскольку пациенты с НС/ИМ↓ST представляют собой неоднородную группу, для классификации могут быть полезны схемы, основанные на клинических признаках. Установлено, что клиническая классификация HC/ИМ↓ST по Браунвальду полезна для стратификации риска.
Пациентов распределяют на три группы в соответствии с клинической ситуацией острого ишемического эпизода: первичная НС, вторичная стенокардия (например, стенокардия, связанная с таким очевидным ФР, как анемия) и постинфарктная НС. Кроме того, пациентов можно классифицировать в соответствии с тяжестью ишемии. Эта классификация прогнозирует наличие тромба в КА при ангиографии или в атерэктомическом биопсийном материале и исход.
Был предложен и этиологический подход. Развитию НС/ИМ↓ST могут способствовать 5 патофизиологических процессов:
(1) повреждение или эрозия АБ с формированием неокклюзирующего тромба (наиболее распространенная причина НС/ИМ↓ST в настоящее время);
(2) динамическая обструкция (т.е. спазм эпикардиальных КА, как при вариантной стенокардии или сужении мелких мышечных КА);
(3) прогрессирование механической обструкции;
(4) воспаление;
(5) вторичная НС, связанная с увеличением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки (например, при анемии).
У некоторых пациентов возможен комплекс причин НС/ИМ↓ST. Как будет указано далее, известны новые сывороточные маркеры, которые могут быть эффективным инструментом выявления этих патофизиологических процессов и прогнозирования результатов, формируя основу многофакторной стратегии оценки и стратификации риска.
Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС).
MVO2 — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия. Мультимаркерная стратегия оценки этиологии и прогноза HC/ИМ↓ST.
В последнее время идентифицировано много новых маркеров, которые могут помочь оценить этиологию эпизода у данного пациента с HC/ИМ↓ST.
В настоящее время эти маркеры являются независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.
CD40L — лиганд CD40; СРБ — С-реактивный белок; HbА1c — гемоглобин А1c;
NT-рго-МНУП — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида;
ККр — клиренс креатинина; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.
Нестабильная стенокардия по браунвальду
Каждый год у 1,3 млн пациентов возникает нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC↓ST). Острая тотальная окклюзия КА обычно приводит к ИМ↑ST, тогда как НС/ИМ↓ST — результат тяжелой, но не тотальной обструкции пораженной коронарной артерии (КА).
Определение стенокардии в значительной степени основано на клинических признаках. Стабильная стенокардия обычно проявляется внутренним дискомфортом в груди или в области верхней конечности без четкой локализации, редко описываемым как боль, воспроизводимым при интенсивной ФН или эмоциональном стрессе и проходящим через 5-15 мин в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина.
Нестабильной называют стенокардию (или эквивалентный ишемический дискомфорт) при наличии хотя бы одного из трех признаков:
(1) возникает в покое (или при минимальной ФН) и обычно длится > 20 мин (если не купирована нитроглицерином);
(2) проявляется тяжелой очевидной болью, возникшей впервые (т.е. не ранее чем за 1 мес до обращения к врачу);
(3) боль носит нарастающий характер (т.е. становится все более тяжелой, длительной и часто повторяющейся).
У 50% таких больных присутствуют признаки некроза миокарда, выявленные по увеличению сердечных маркеров в сыворотке (КК-МВ и/или ТрТ либо Тр1), по ним диагностируют ИМ↓ST.
Поскольку пациенты с НС/ИМ↓ST представляют собой неоднородную группу, для классификации могут быть полезны схемы, основанные на клинических признаках. Установлено, что клиническая классификация HC/ИМ↓ST по Браунвальду полезна для стратификации риска.
Пациентов распределяют на три группы в соответствии с клинической ситуацией острого ишемического эпизода: первичная НС, вторичная стенокардия (например, стенокардия, связанная с таким очевидным ФР, как анемия) и постинфарктная НС. Кроме того, пациентов можно классифицировать в соответствии с тяжестью ишемии. Эта классификация прогнозирует наличие тромба в КА при ангиографии или в атерэктомическом биопсийном материале и исход.
Был предложен и этиологический подход. Развитию НС/ИМ↓ST могут способствовать 5 патофизиологических процессов:
(1) повреждение или эрозия АБ с формированием неокклюзирующего тромба (наиболее распространенная причина НС/ИМ↓ST в настоящее время);
(2) динамическая обструкция (т.е. спазм эпикардиальных КА, как при вариантной стенокардии или сужении мелких мышечных КА);
(3) прогрессирование механической обструкции;
(4) воспаление;
(5) вторичная НС, связанная с увеличением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки (например, при анемии).
У некоторых пациентов возможен комплекс причин НС/ИМ↓ST. Как будет указано далее, известны новые сывороточные маркеры, которые могут быть эффективным инструментом выявления этих патофизиологических процессов и прогнозирования результатов, формируя основу многофакторной стратегии оценки и стратификации риска.
Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС).
MVO2 — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия. Мультимаркерная стратегия оценки этиологии и прогноза HC/ИМ↓ST.
В последнее время идентифицировано много новых маркеров, которые могут помочь оценить этиологию эпизода у данного пациента с HC/ИМ↓ST.
В настоящее время эти маркеры являются независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.
CD40L — лиганд CD40; СРБ — С-реактивный белок; HbА1c — гемоглобин А1c;
NT-рго-МНУП — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида;
ККр — клиренс креатинина; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.