Клиника портальной гипертензии
Синдром портальной гипертензии
Введение
Кровь, питающая ряд органов брюшной полости, отводится по единому венозному руслу. Эта вена называется (учитывая ее расположение) воротной или портальной веной печени; она имеет множество ответвлений и является наиболее крупной веной в организме человека, достигая в диаметре 8-12 мм. Как и в любом ином магистральном кровеносном сосуде, в воротной вене должно постоянно поддерживаться определенное кровяное давление – здесь оно в норме составляет от 5-7 до 10-12 мм рт. ст. Хроническое превышение этого уровня приводит к общим нарушениям гемо- и гидродинамики брюшной полости, дегенеративным изменениям в тканях и другим тяжелым последствиям, которые в совокупности образуют синдром портальной гипертензии.
По определению, синдром не является самостоятельным заболеванием; это устойчивое, повторяющееся сочетание взаимосвязанных клинических симптомов, которое может формироваться в силу разных причин, но обладает собственными специфическими закономерностями развития и протекания. Это в полной мере касается и синдрома портальной гипертензии.
Причины
Выделяют две основные группы причин развития портальной гипертензии: внепеченочные и внутрипеченочные. На этих же критериях (конкретная локализация блока воротной вены) построены общепринятые ее классификации, обычно включающие под- или предпеченочную форму, внутрипеченочную (с несколькими подтипами), надпеченочную и смешанную.
Согласно доступной медицинской статистике, наиболее распространенной (85-90%) является внутрипеченочная локализация нарушений портально-венозного оттока. В этиологическом плане внутрипеченочная портальная гипертензия чаще всего обусловлена циррозом печени или иным процессом дегенеративного замещения паренхиматозных клеток соединительной тканью.
Предпеченочная форма составляет 10-12% в общем объеме портальной гипертензии и, как правило, развивается вследствие механического давления (например, злокачественной опухолью), врожденных или приобретенных аномалий анатомического строения вены, воспалительного процесса в миокарде, обструктивного тромбоза Бадда-Киари и пр.
Частота надпеченочной (постпеченочной) формы не превышает 3-4%; причинами обычно становятся прорастание опухоли, тромбоз, эндофлебит печеночных вен.
В целом, к перечню этиопатогенетических факторов портальной гипертензии следует добавить все разновидности гепатитов, онкозаболевания, патологию билиарной (желчевыводящей) и сердечнососудистой систем, последствия травм и некоторых хирургических вмешательств, отравления (медикаментами, грибами, соединениями меди и пр.), ожоги. Кроме того, портальная гипертензия нередко развивается на фоне жизнеугрожающих состояний в ходе реанимационных мероприятий.
Симптоматика
Классическая триада симптомов включает варикозное расширение вен пищевода и верхних отделов желудка (в 85% случаев), спленомегалию (селезенка в той или иной степени увеличена практически всегда) и асцит (массивное скопление жидкости в брюшной полости).
Ранние проявления синдрома портальной гипертензии могут быть неспецифическими: признаки диспепсии (абдоминальные боли и тяжесть в животе, тошнота, различные проблемы с дефекацией, метеоризм и т.д.). Кроме того, по мере нарастания выраженности нарушений кровоснабжения печени снижается ее способность к выполнению дезинтоксикационных функций, что отражается и на функционировании мозга, – развивается т.н. печеночная энцефалопатия с присущей ей психоневрологической симптоматикой. При тяжелой печеночной недостаточности наблюдается желтуха. Прямую угрозу жизни несут (и нередко приводят к летальному исходу) внутренние кровотечения из растянутых и истонченных венозных стенок.
Выраженность, стадийность и скорость появления симптомов в значительной мере различаются при разных типах портальной гипертензии. Так, «водянка живота» (асцит) в одних случаях развивается постепенно, в других остро, и т.д.
Диагностика
Диагноз устанавливается путем сопоставления жалоб, анамнестических данных, результатов клинического осмотра и инструментального обследования. В частности, необходимой и обязательной является ФГДС (фиброгастродуоденоскопия), в ходе которой визуализируются вены пищевода и желудка, оценивается их статус и собирается другая клинически значимая информация. Назначают УЗИ в дуплекс-режиме, рентгенографию, по необходимости – дополнительные методы исследования селезенки и гепатобилиарной системы (сканирование печени, спленоманометрия, спленопортография, КТ, МРТ и т.д.).
Лечение
Синдром портальной гипертензии, в целом, весьма проблематичен в терапевтическом плане. Амбулаторное консервативное лечение и курсы поддерживающей терапии могут занимать несколько лет; назначаются «прицельные» гипотензивные средства для снижения давления в воротной, нижней полой и печеночных венах, вазо- и гепатопротекторы. Однако с усугублением ситуации амбулаторное лечение становится все менее эффективным, и пациента приходится госпитализировать, – сроки стационарного лечения варьируют от двух недель до месяца и более.
Масштабы и цели хирургического вмешательства, – если оно целесообразно и необходимо, – определяются особенностями конкретного случая: в различных ситуациях основной задачей может быть восстановление венозной проходимости, коррекция путей отвода крови, удаление из брюшной полости избыточной жидкости при асците, склерозирование расширенных и кровоточащих вен пищевода, и т.д. Однако относительными или абсолютными противопоказаниями к операции могут становиться сопутствующие хронические заболевания, беременность, пожилой возраст, тяжелое общее состояние пациента (обусловленное, например, выраженной печеночной недостаточностью).
Отдаленный прогноз при некоторых формах синдрома портальной гипертензии (внутрипеченочная, надпеченочная) неблагоприятен, особенно при пищеводно-желудочных геморрагиях у больных циррозом печени. В других случаях оперативное вмешательство может значительно улучшить ситуацию. Однако единственным радикальным лечением в настоящее время остается трансплантация печени.
Лечение портальной гипертензии в Израиле: эффективные методики, обеспечивающие стойкое выздоровление
Основными целями специалистов клиники Ассута Комплекс, преследуемыми при терапии портальной гипертензии, являются: устранение первичной патологии, провоцирующей возникновение синдрома, купирование болезненной симптоматики, предупреждение развития возможных осложнений, в частности кровотечений. Благодаря тому, что в их распоряжении находится новейшее медицинское оборудование и высокоэффективные медикаменты последнего поколения, положительного результата удается достигать даже при осложненном течении заболевания. Пациенты, оставляющие отзывы о лечении портальной гипертензии в Израиле, подтверждают это: большинству из них удалось быстро улучшить общее состояние и достичь стойкого выздоровления.
В медицинском центре Ассута Комплекс работают врачи, обладающие самым передовым опытом в области диагностики и терапии данного синдрома. В кратчайшие сроки они способны установить безошибочный диагноз, подобрать действенные, и при этом абсолютно безопасные методы лечения.
О заболевании
Портальная гипертензия не является самостоятельным заболеванием. Это патологическое состояние, возникающее на фоне прогрессирования цирроза печени (встречается примерно в 70% случаев), хронического гепатита, тромбоза печеночных вен, гематологических и некоторых других болезней. В случае возникновения данного синдрома значительно повышается давление в системе воротной вены. Это приводит к ее расширению, увеличению рисков ее разрыва и возникновения внутреннего кровотечения. В зависимости от локализации патологического процесса (уровня блока сосудистой системы) и его причины, выделяют следующие разновидности портальной гипертензии:
- предпеченочная – развивается при стенозе, тромбозе или травматическом повреждении воротной вены, воспалительных и опухолевых заболеваниях органов брюшной полости, врожденной атрезии вен;
- внутрипеченочная – в большинстве случаев является осложнением цирроза печени, также возникает при хронической форме гепатита, синдроме Бадда-Киари, фиброзе, раковых заболеваниях печени;
- постпеченочная – прогрессирует на фоне нарушения проходимости или кавернозной трансформации воротной вены;
- смешанная – возникает при циррозе печени и тромбозе воротной вены.
Прогрессирование любой из форм синдрома сопровождается характерной симптоматикой:
- увеличением размеров селезенки (спленомегалией);
- скоплением жидкости в брюшной полости (асцитом);
- расширением подкожных вен передней брюшной стенки (образованием «головы медузы»);
- болезненными ощущениями в эпигастральной области и правом подреберье;
- диспепсическими расстройствами (вздутием живота, тошнотой, рвотой, запорами);
- изменением цвета стула (в случае желудочно-кишечных кровотечений он становится черным);
- развитием эрозий и язв в желудке, кишечнике.
При внутрипеченочной форме синдрома возможно также увеличение размеров печени (гепатомегалия), пожелтение кожных покровов и склер глаз, развитие печеночной недостаточности.
Прогнозы лечения портальной гипертензии в Израиле
Опыт израильских специалистов показывает, что при условии ранней диагностики у пациентов есть высокие шансы на полное выздоровление. При этом акцент должен быть сделан на устранение не только синдрома, но и основного заболевания, провоцирующего повышение давления в венах. На стадиях выраженных клинических проявлений и осложнений успешность терапии зависит от степени выраженности дисфункции печени и наличия других патологий. Врачи клиники Ассута Комплекс прилагают максимум усилий для того, чтобы добиться положительной динамики даже в сложных случаях.
Методы лечения портальной гипертензии в Израиле
Для каждого пациента терапевтическая программа разрабатывается индивидуально, с учетом стадии прогрессирования основного заболевания и тяжести симптоматики, общего состояния здоровья и других факторов. В Ассута Комплекс используются исключительно эффективные и безопасные методики, способствующие быстрому улучшению самочувствия, устранению печеночной недостаточности и других осложнений, исключению рисков желудочно-кишечных кровотечений.
Консервативная терапия. На начальных стадиях прогрессирования синдрома пациентам назначаются вазоактивные препараты, способствующие снижению давления в воротной вене, бета-адреноблокаторы, диуретики, нитраты, антибиотики и другие медикаменты. Важной составляющей консервативной терапии является также соблюдение сбалансированной диеты.
Хирургическое лечение. Врачи медицинского центра Ассута Комплекс используют щадящие малоинвазивные методики, обеспечивающие стойкое снижение давления в воротной вене, предупреждение кровотечений и других осложнений, быстрое восстановление. Хирургическое лечение портальной гипертензии в Израиле заключается в выполнении таких операций:
- Эндоскопическая инъекционная склеротерапия. В расширенную вену вводится специальное склерозирующее вещество, которое способствует закупорке сосуда и его исключению из системы кровообращения.
- Трансяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Операция, заключающаяся в создании обходного пути кровотока (наложении анастомоза), через который кровь из воротной вены будет поступать в печеночную. В качестве шунта может быть использован фрагмент сосуда из другого органа или искусственный имплант.
- Деваскуляризация верхней зоны желудка и нижнего отдела пищевода. Хирургическое вмешательство, направленное на предупреждение кровотечений. При этом варикозно расширенные сосуды пищевода и желудка перевязываются, нередко возникает необходимость дополнительного удаления селезенки.
- Эндоскопическая хирургия
- Эндоскопические операции
- Эндоскопические методы
Диагностика портальной гипертензии в Израиле
Клиника Ассута Комплекс оснащена новейшим оборудованием для диагностики данного синдрома. Все исследования проводятся в кратчайшие сроки (всего за три-четыре дня), и по их результатам врачи устанавливают безошибочные диагнозы в 100% случаев. Иностранным пациентам также предоставляются услуги видеоконсультации. Чтобы узнать экспертное мнение от одного из ведущих специалистов клиники, необходимо лишь переслать копии медицинских документов по почте и согласовать организационные моменты. В процессе видеоконсультации врач обсудит с пациентом предполагаемый диагноз и возможные варианты терапии – если впоследствии будет принято решение продолжить лечение в клинике, первичный прием специалиста дополнительно оплачивать не придется.
День 1. Консультация лечащего врача
В первую очередь доктор проводит физикальное обследование: осматривает пациента, пальпирует живот, простукивает области локализации печени и селезенки. После этого он систематизирует данные анамнеза, назначает дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
День 2. Обследование
Диагностика проводится такими методами:
- УЗИ.
- Ультразвуковая допплерография.
- Ангиография.
- Лабораторные анализы крови и мочи.
- Измерение давления в печеночных венах.
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия.
- Гепатосцинтиграфия и другие.
День 3. Определение терапевтической стратегии
Лечащий врач собирает других специалистов отделения на консилиум для обсуждения результатов обследования и выбора оптимальных методик терапии. Пациент может также присутствовать на заседании комиссии – по его завершении он получает утвержденный лечебный протокол с перечнем рекомендуемых процедур.
- УЗИ
- Ангиография
- Инвазивная эндоскопическая диагностика
Сколько стоит лечение портальной гипертензии в Израиле
Учитывая высочайшее качество услуг, предоставляемых пациентам в клиниках Израиля, цены на них являются вполне доступными. Если сравнивать с тем, сколько стоит лечение в США или западноевропейских медцентрах, экономия выглядит существенной: от 30 до 45%. При этом в Израиле пациенты получают возможность рассчитываться за лечебные и диагностические процедуры поэтапно, по факту их выполнения.
Диагностика портальной гипертензии
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клинические проявления портальной гипертензии довольно типичны, однако выраженность того или иного симптома во многом зависит от причины заболевания. Так, при внутрипечёночной гипертензии клинические проявления в значительной степени определяются тяжестью цирроза печени.
В стадии компенсации больные могут не предъявлять жалоб; в стадии суб- и особенно декомпенсации появляются нарастающая слабость, быстрая утомляемость, головная боль, сонливость. Иногда больные отмечают боли в области печени и селезёнки, расстройства пищеварения, метеоризм, отрыжку, потерю аппетита. При циррозе печени с асцитом наступает потеря массы тела, кожа становится сухой с землистым оттенком. Часто на ней обнаруживают сосудистые «паучки» и «звёздочки», что свидетельствует о тяжёлом поражении печени.
Основные жалобы: увеличение живота (за счёт асцита), периодически возникающие кровотечения в желудочно-кишечный такт, сопровождаемые рвотой алой кровью, сгустками крови и чёрным зловонным стулом, признаки геморроя.
У большинства больных с внутрипечёночной портальной гипертензией печень уменьшена в размерах, что чаще отмечают после перенесённого вирусного гепатита. Нередко наблюдают гипертрофию только левой доли печени, иногда занимающей всю эпигастральную область. При пальпации печень плотная, край её заострён. Гепатомегалию, как правило, отмечают при алкогольном и билиарном циррозе.
Спленомегалия — обязательный симптом портальной гипертензии, нижний край селезёнки, как правило, выступает из-под рёберной дуги на 4-5 см, сам орган тугоэластической консистенции, его обычная пальпация болей не вызывает. Иногда спленомегалия сопровождается острыми или тупыми болями в области левой половины грудной клетки и подреберье, что трактуют как следствие периспленита или возможного инфаркта селезёнки. Подтверждением последнего служит появление реактивного плеврита слева. Спленомегалия у больных циррозом печени нередко сопровождается выраженной тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом в виде носовых, десневых, маточных кровотечений, кровоподтёков на коже, появляющихся после незначительных травм.
Асцит развивается на поздних стадиях заболевания и считается признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Сначала он транзиторный, легко поддаётся медикаментозному лечению и не вызывает серьёзных страданий. В последующем асцит становится резистентным к консервативной терапии, что требует всё более частых лапароцентезов, приводящих к быстрому истощению больных, развитию асцит-перитонита и летальному исходу.
Следует заметить, что асцит может появиться и у больных циррозом печени в стадии компенсации или тотальной внепечёночной портальной гипертензии (первичной или вторичной) в результате массивного кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Однако после адекватной терапии он исчезает полностью. Кровотегения из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени бывают обильными, сопровождаются рвотой, алой кровью и сгустками крови, а также меленой. Они склонны к рецидивам и чаще считаются основной причиной смерти таких больных. Как правило, кровотечения приводят к значительному ухудшению функции печени. При этом больной из стадии компенсации может перейти в стадию суб- или декомпенсации, что может сопровождаться нарастающей желтухой, асцитом, прогрессирующей энцефалопатией. При соответствующем лечении возможен регресс симптомов и возврат в стадию компенсации. Присоединение к циррозу печени тромбоза воротной вены часто приводит к возникновению «упорного» асцита, без всякой провокации его кровотечением из варикозных вен пищевода и желудка.
Гепатопортальная энцефалопатия у больных циррозом печени, возникающая после кровотечения, связана с всасыванием большого количества токсических продуктов из кишечника, нарушением детоксикационной функции печени, что обусловлено печёночной недостаточностью, а также шунтированием части портальной крови, минуя гепатоциты.
По клиническим критериям выделяют четыре степени тяжести острой энцефалопатии:
• I степень — сонливость, умеренно выраженные эмоциональные нарушения и «флеппинг»-симптом (тремор пальцев и кистей) при сохранении ориентировки в месте и времени;
• II степень — дезориентировка в месте и времени при возможности вербального контакта с больным;
• III степень — вербальный контакт невозможен, но сохранена адекватная защитная реакция на болевое раздражение;
• IV степень — реакция на боль отсутствует или имеет неадекватный характер в виде судорог.
Иногда при циррозе печени отмечают выраженное расширение подкожных вен в области пупка, что свидетельствует о незаращении и функционировании пупочной вены (синдром Крювелье-Баумгартена).
Поскольку наиболее частой причиной портальной гипертензии служит цирроз печени, важно оценить компенсаторные возможности этого органа, что поможет выбрать приемлемый (с точки зрения состояния пациента) вариант лечебных мероприятий.
Общепризнанной и наиболее удобной с практической точки зрения считают классификацию цирроза печени по Чайлду-Пью, позволяющую разделить больных на три функциональных класса:
• класс «А» (цирроз печени в стадии функциональной компенсации) — подразумевает набор 5-7 баллов;
• класс «В» (субкомпенсированная стадия) — 8-10 баллов;
• класс «С» (декомпенсированная стадия) — более 10 баллов.
Подсчёт баллов осуществляют согласно табл. 63-1.
Таблица 63-1. Оценочные критерии функциональных классов цирроза печени (по Чайлду-Пью)
Критерии оценки | Количество баллов | |||
1 | 2 | 3 | ||
Асцит | Отсутствует | Небольшой | Большой | |
Степень энцефалопатии | Нет | 1-2 | 3-4 | |
Билирубин (ммоль/л) | 51 | |||
Альбумин (г/л) | >35 | 28-35 | 70 | 50-70 |