Клинические рекомендации при артериальной гипертензии

Гипертоническая болезнь / Диагностика и лечение артериальной гипертонии — клинические рекомендации (МЗ РФ, 2013)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.2. Определение степени повышения АД

2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-

2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у

2.5. Формулировка диагноза

3.1. Правила измерения АД

3.1.1.Способы измерения АД

3.1.3.Условия измерения АД

3.1.5.Кратность измерения АД

3.1.7.Метод самоконтроля АД

3.1.8.Метод суточного мониторирования АД

3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических

3.1.10. Центральное АД

3.2. Методы обследования

3.2.1.Сбор анамнеза о ФР

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования

3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ

3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,

ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ

4.1. Цели терапии

4.2. Общие принципы ведения больных

4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни

4.3. Медикаментозная терапия

4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата

4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

6.1. Гипертония «белого халата»

6.2. «Маскированная» гипертония

6.3. АГ у лиц пожилого возраста

6.4. АГ у лиц молодоговозраста

6.5. АГ и метаболический синдром (МС)

6.6. АГ и сахарный диабет (СД)

6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)

6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий

6.11. АГ и поражение почек

6.12. АГ у женщин

6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких

6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)

6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)

6.16. Половая дисфункция (ПД)

6.17. Рефрактерная АГ

6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ

7.1. Классификация вторичных АГ

7.2. АГ, связанная с патологией почек

7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)

7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)

7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)

7.3. АГ при поражении почечных артерий

7.4. Эндокринные АГ

7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме

7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов

8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ

8.1. Осложненный гипертонический криз

8.2. Неосложненный гипертонический криз

9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ

ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ

Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

Читать еще:  Инфаркт лёгкого: причины, признаки, симптомы, лечение

2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и 70-75 мм рт. ст. для ДАД.

У лиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста

ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).

Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии

Гипертония очень опасна. В тяжелых формах гипертоническое заболевание может привести к тяжелым осложнениям и даже гибели пациента. Именно поэтому в современной науке ведутся разработки клинических рекомендаций по лечению синдрома высокого давления. Результатом этих работ стала публикация значительного количества материалов про артериальную гипертензию, которые постоянно уточняются и обновляются.

Определение «гипертоническая болезнь»

Под термином «гипертоническая болезнь», введенным Г. Ф. Лангом, традиционно подразумевается хроническая болезнь, главным симптомом которой выступает синдром повышающегося давления. Порогом заболевания являются цифры на тонометре свыше 140 на 90 мм. рт. ст.

Артериальное давление в районе 120–139 на 80–89 мм. рт. ст. укладывается в понятие нормы. Причем в медицине используется понятие оптимального давления, которое не должно превышать 120 на 80 мм. рт. ст. Гипертонический синдром разделяется на три стадии. При этом вторая и третья требуют особенно тщательного лечения.

  1. Для мягкой формы гипертонии характерны цифры на тонометре 140–159 на 90–99 мм. рт. ст. С данной фазы гипертонической болезни настоятельно рекомендуется начинать лечение у специалиста.
  2. Умеренная форма гипертонической болезни или гипертензия второй степени приводит к возрастанию давления до 160–179 на 100–109 мм. рт. ст.
  3. Во время гипертонической болезни третьей степени показатель уровня давления возрастает до значения, равного или превышающего 180 на 110.

Гипертоническая болезнь различается и по степени риска возникновения инфаркта или инсульта в процессе лечения. Этот показатель рассчитывается, исходя из вероятности возникновения крайне опасных осложнений в последующее десятилетие лечения болезни.

  • низкий – это менее 15 % вероятности инфаркта или инсульта;
  • средний – это 15–20 % вероятности в процессе лечения;
  • высоким считается вероятность от 20 % до 30 %;
  • высокая вероятность превышает 30% порог, она требует особенно внимательного лечения.

Низкий риск характерен для гипертензии I стадии. Средний риск возникает на II стадии гипертонии без осложнений или на I с 1-2-я дополнительными факторами риска.

Высокий риск гипертонического заболевания связан с наличием 3-х осложнений на I или II стадиях болезни или же с перерастанием синдрома артериальной гипертензии в III стадию без дополнительных осложнений. Любые осложнения на III стадии болезни повышают степень угрозы инфаркта или инсульта до максимального. Также они существенно осложняют лечение гипертонического синдрома.

К дополнительным проблемам отягощающих артериальную гипертензию относятся:

  • достижение больным пенсионного возраста;
  • высокий уровень холестерина;
  • курение;
  • низкая мобильность;
  • перенесенные ранее инфаркты и инсульты;
  • болезни почек;
  • сахарный диабет;
  • болезни сосудистой системы и сердечной мышцы.

Клинические рекомендации свидетельствуют, что перечисленные факторы гипертонической болезни осложняют процесс лечения.

Клинические рекомендации по измерению давления

Первоочередным и самым простым способом диагностировать артериальную гипертензию для ее последующего лечения является измерение давления. О том, как это делать правильно, говорят разработанные клинические рекомендации.

  1. Во время исследования следует занимать удобное сидячее положение, обязательно упираясь ногами в твердую поверхность.
  2. Перед измерением нужно прекратить все занятия и посидеть в спокойной обстановке в течение 5 минут.
  3. На результаты измерения могут повлиять выпитая в течение 15 минут до включения тонометра чашка кофе, курение, применение отдельных медикаментов, например, капель для носа и глаз.
  4. Тонометр должен проверяться каждые полгода иначе существует вероятность искажения клинических результатов измерений артериального давления.
  5. При диагностике гипертонической болезни замер давления следует проводить на обеих руках. При этом верным показателем артериального давления считается более высокий. Именно по нему начинают лечение, исходя из клинических рекомендаций.

Используя эти рекомендации, пациент всегда будет знать показатели своего давления и контролировать развитие артериальной гипертензии, проводя ее лечение вовремя.

Цели лечения больного от артериальной гипертензии

  • максимальное сокращение вероятности гипертонического криза, инфаркта, инсульта и других осложнений, способных привести к смерти пациента;
  • снятие симптомов артериальной гипертензии, сокращение темпа развития болезни;
  • диагностика и лечение всех сопутствующих проблем со здоровьем;
  • возвращение артериального давления к нормальным показателям;
  • по клиническим рекомендациям лечение от последствий артериальной гипертензии должно воздействовать на причины болезни, симптоматический характер терапии не допускается.
Читать еще:  Постинфарктный кардиосклероз: что это такое, причина смерти

Рекомендации при высоком уровне артериального давления

Условием быстрого лечения основных симптомов и причин артериальной гипертензии является следование клиническим рекомендациям по жизнедеятельности в процессе основной и симптоматической терапии и в последующее время.

  1. Отказ в процессе лечения гипертензии от чрезмерного употребления спиртных напитков и курения
  2. Сокращение в ходе лечения гипертонической артериальной болезни рационе соленых продуктов и жирной пищи.
  3. Подбор диеты на основе свежих фруктов, богатых витаминными комплексами овощей и молочных продуктов с низкими показателями жирности, что существенно облегчит процесс лечения.
  4. Страдающим артериальной гипертензией требуются ежедневные умеренные физические нагрузки продолжительностью около 30 минут.

Указанные клинические рекомендации можно использовать при обследовании больного с гипертонической болезнью перед началом его лечения. Более подробную и детальную информацию о состоянии конкретного пациента, о тактике его лечения от артериальной гипертензии и необходимых препаратах можно узнать только у лечащего врача.

Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018. Лекция для врачей

Лекция для врачей «Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018». Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
  • Основные изменения 2013-2018
Диагностика 2013 Диагностика 2018
Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонии Рекомендуется основывать диагноз гипертонии на: — повторном измерении АД: или — измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР

Умеренно повышенное АД (130-139/85-89 мм): Если не получены необходимые доказательства не рекомендуется начинать антигипертензивную лекарственную терапию при превышении нормы АД

Артериальное давление выше нормы (130-139.85-89 мм рт.ст.): Лекарственное лечение может быть рассмотрено. когда риск ССО связан с установленном ССЗ

Лечение АГ 1 степени инициирование АГТ следует также рассматривать у пациентов с АГ 1 ст. при низком или умеренном риске ССО. когда АД находится в этом диапазоне при нескольких повторных посещениях или повышается по критериям амбулаторного АД и остается в этом диапазоне, несмотря на разумный период времени МОЖ

Лечение ГБ 1 степени с низким уровнем риска у пациентов с АГ 1-и ст при низком умеренном риске ССО и без доказательств о HMOD рекомендуется лечение, снижающее АД. если пациент остается гипертензивным после периода МОЖ

Инициация АГТ в пожилом возрасте 2013

Инициация АГТ в пожилом возрасте 2018

Лечение АГП можно рассматривать у пожилых (по крайней мере, моложе 80 лет), у которых САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии, что АГТ хорошо переносится

АГП и МОЖ рекомендуется для пациентов пожилого возраста (65 лет. но не > 80 лет), когда САД находится в диапазоне 140-159 мм рт.ст.. при условии, что лечение хорошо переносится

Рекомендуется достичь САД 160 мм рт. ст. (при условии, что они находятся в хорошем физическом и психическом состоянии)

Целевой диапазон САД 130-139 мм рт.ст. рекомендуется для людей старше 80 лет. если переносят

Рекомендуется ДАД и/или бисопролол и/или доксазозин

Аппаратная терапия при АГ

Аппаратная терапия при АГ

В случае неэффективности лечения препаратами, могут быть рассмотрены инвазивные процедуры, такие как десимпатизация ПА и стимуляция барорецепторов

Использование аппаратной терапии не рекомендуется для планового лечения РАГ, если только не в контексте РКИ (до тех пор, пока не появятся дополнительные доказательства их безопасности и эффективности)

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ определение ГБ/АГ
  • Диагностика с АГ
Категория SPB (mmHg) DBP (mmHg)
Офисное изменение АД СМАД ≥140 и/или ≥90
Дневное время ≥135 и/или ≥85
Ночное время ≥120 и/или ≥70
24 часа ≥130 и/или ≥80
Домашнее измерение АД ≥135 и/или ≥85
  • Рекомендации пороговых уровней АД для инициации АГТ, 2018
Age group Office S8P treatment threshold (mmHg) Office DBP treatment threshold (mmHg)
Hypertension +Diabetes + CKD + CAD +Strokc/TIA
18-65 лет ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 >90
65-79 лет ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 ≥140 >90
> 80 старше ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 >90
Office DBP treatment threshold (mmHg) ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
  • Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
Читать еще:  Нарушение внутрижелудочковой проводимости сердца у детей

  • Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ

  • Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
  • Стратегии терапии АГ в специальных условиях
  • Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
  • Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
  • Вариабельная гипертония
  • Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)

Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье обсуждаются вопросы лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Вне стационара допускается лечение неосложненного гипертонического криза, для чего могут быть использованы различные пероральные препараты с учетом противопоказаний к их назначению. Давление должно снижаться постепенно — на 20–25% по сравнению с исходным, в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Препаратом первого выбора может быть каптоприл (например, широко известный оргинальный препарат Капотен), имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой ему могут быть нифедипин или моксонидин. Однако нифедипин обладает выраженным проаритмогенным эффектом, а потому подходит далеко не всем пациентам. Моксонидин действует длительно и характеризуется поздним началом действия, что обусловливает медленное наступление его эффекта, а также повышает риск развития неуправляемой гипотензивной реакции, ведущей к дестабилизации гемодинамики, и обладает рядом негативных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Для терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями может быть назначен на короткий срок бета-блокатор. Для купирования криза на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, будет полезен фуросемид. После купирования гипертонического криза необходимо подобрать или скорректировать постоянную гипотензивную терапию.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивные средства, каптоприл, Капотен, нифедипин, бета-блокаторы.

Для цитирования: Филиппова О.В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента // РМЖ. 2018. №1(II). С. 76-81

Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm
Filippova O.V.

Sechenov University, Moscow

The article discusses the treatment of hypertensive crisis at the prehospital stage. The uncomplicated hypertensive crisis can be treated on the out-patient basis; for this purpose various oral preparations can be prescribed, taking into account contraindications to their use. The pressure should be decreased gradually, by 20-25% compared to the initial value during 2-6 hours with the subsequent achievement of the target BP within 24-48 hours. The drug of the first choice can be captopril (for example, the well-known orginal preparation Kapoten), which has wide indications for use and a relatively small number of restrictions. In the absence of contraindications, nifedipine or moxonidine may be used as an alternative. However, nifedipine has a pronounced proarrhythmic effect, and therefore is not suitable for some patients. Moxonidine acts long and is characterized by a late onset of action, which causes a slow onset of its effect, and also increases the risk of uncontrolled hypotensive reaction leading to destabilization of hemodynamics, and has a number of negative side effects from the central nervous system. For the treatment of hypertensive crisis, a short course of beta-blocker may be prescribed to the patients with tachycardia and expressed vegetative manifestations. To relief the crisis against the background of heart failure and edema, furosemide may be used. After relief of the hypertensive crisis, it is necessary to select or adjust a constant antihypertensive therapy.

Key words: hypertension, hypertensive crisis, cardiovascular diseases, antihypertensive drugs, captopril, Kapoten, nifedipine, beta-blockers.
For citation: Filippova O.V. Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm // RMJ. 2018. № 1(II). P. 76–81.

В статье представлен алгоритм лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Показано, что препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений.

Введение

Гипертонический криз

Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней

Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком
уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4]. Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector