Фибрилляция предсердий что это значит

Фибрилляция предсердий: что это такое, лечение, диагностика, симптомы, признаки, причины

В первую очередь у пациента определяют симптоматику.

Что такое фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — устойчивая аритмия. ФП характеризуется наличием множественных взаимодействующих между собой петель re-entry по всей поверхности предсердий. Эпизоды ФП часто провоцируются залпом из эктопических ударов, которые исходят из проводящей ткани в области лёгочных вен или из поражённой ткани предсердий. ФП становится более устойчивой при дилатации предсердий или при замедлении проведения по ним (этот вариант встречается при множестве различных заболеваний сердца). Во время эпизодов ФП предсердия сокращаются быстро, но не одновременно и неэффективно. Желудочки активируются нерегулярно с частотой, определяемой АВ-узлом. Это даёт характерный «нерегулярно нерегулярный» пульс. На ЭКГ видны нормальные, но нерегулярные комплексы QRS, зубцов Р нет, но заметны нерегулярные волны фибрилляции.

ФП можно классифицировать как пароксизмальную (интермиттирующая, эпизоды проходят сами по себе), персистирующую (длительные эпизоды могут завершаться электрической или химической кардиоверсией) и постоянную. При впервые развившейся ФП нельзя узнать, что за вид ФП у больного. К сожалению, у многих больных пароксизмальная ФП представляет собой часть какого-либо заболевания, которое провоцирует развитие ФП, и в итоге развивается постоянная форма ФП.

ФП может быть первым проявлением различных заболеваний сердца. Алкоголь, гипертиреоз и болезни грудной клетки — частые причины ФП, однако наблюдают одновременное существование множественных факторов риска, например комбинацию алкоголя, артериальной гипертонии и ИБС.

При ФП может наблюдаться тремор, одышка и усталость. У больных с плохой сократительной функцией желудочков или поражением клапана ФП может спровоцировать или усугубить сердечную недостаточность из-за потери функционирования предсердий и потери контроля ритма. Боль в груди часто развивается при ИБС. Однако ФП часто полностью бессимптомна, и её обнаруживают при рутинном проведении ЭКГ.

ФП часто ассоциируется с двукратным ростом смертности и значительной заболеваемостью, которые связаны с уже имеющимся заболеванием сердца и наличием риска церебральной эмболии. Осторожное исследование, стратификация риска и терапия могут значительно улучшить прогноз.

Симптомы и признаки фибрилляции предсердий

  • Ощущение перебоев в сердце, боль в груди, затруднение дыхания, коллапс, гипотензия. Иногда фибрилляция предсердий протекает с эмболическими осложнениями (инсульт, эмболия в периферические сосуды) или протекает бессимптомно. Наблюдается у 10-15% больных с ОИМ.
  • Выясняют наличие предрасполагающих факторов.
  • Стараются установить длительность течения фибрилляции предсердий, что определяет выбор лечения.

Лабораторно-инструментальные исследования

Направлены на выяснение причины возникновения фибрилляции предсердий и предшествующих заболеваний сердца. Всем пациентам необходимо выполнить следующие исследования:

  • Электрокардиография. Расширение комппекса 0RS вспедствив аберрантного проведения и изменение сегмента ST могут быть следствием высокой ЧСС, назначения дигоксина, предшествующего заболевания сердца.
  • Рентгенография. Кардиомегалия, отек легких, кальцификация клапанов сердца (распространенный склероз), патологическое образование в грудной полости.
  • Мочевина и электролиты. Гипокалиемия, биохимические маркёры нарушения функции почек.
  • Сердечные ферменты. Подозрение на острый инфаркт миокарда. Незначительное повышение после проведения дефибриляции.
  • Функция щитовидной железы. Фибрилляция предсердий может быть единственным проявлением тиреотоксикоза.
  • Содержание лекарственных препаратов. Особенно при приеме дигоксина.
  • Концентрация ионов кальция и магния.
  • Кислотно-щелочное состояние. При наличии у пациента гипоксии, шока или при подозрении на ацидоз.
  • Эхокардиографии с, и без, чреспищеводной эхокардиографии. Для оценки функции левого желудочка и состояния клапанов сердца, а также с целью исключения тромбоэмболии ветвей неточной артерии перед проведением мероприятий, направленных на уменьшение ЧСС.

Другие исследования зависят от предполагаемой причины.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий является одним самых распространенных осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с другими нарушениями ритма. Помимо ИБС, причиной фибрилляции предсердий могут быть заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся ее повышенной функцией и ревматизм (не путать с болью в пояснице).

Хроническая форма мерцательной аритмии требует постоянного приема лекарственных препаратов

Фибрилляция предсердий (по-другому, мерцательная аритмия) бывает в виде двух основных форм: временная (пароксизмальная) и постоянная или хроническая.
Проявления фибрилляции предсердий такие же, как и при аритмии сердца:

  • Чувство перебоев в работе сердца;
  • ощущение «клокотания» в груди;
  • обмороки;
  • потемнение в глазах.

Из осложнений фибрилляции можно выделить инсульты и гангрены как результат тромбоза артерий. Тромбы формируются, потому что кровь «взбивается» как в миксере из-за хаотичного сокращения стенок предсердий. Затем тромб прилипает к внутренней стенке предсердий. Если принимать соответствующие препараты, риск тромбоза резко снижается.

Регулярной прием препаратов, назначенных врачом, позволит предотвратить развитие осложнений, улучшить качество и продолжительность вашей жизни. Будьте здоровы!

Общие сведения о мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий – наиболее распространенная форма наджелудочковой аритмии, при которой предсердия сокращаются хаотично с частотой 400-600 в минуту без координации с желудочками сердца. Роль фильтра частоты проведенных к желудочкам импульсов выполняет АВ-узел (в норме атриовентрикулярный узел способен провести до 140-200 импульсов в минуту). Поэтому при фибрилляции предсердий лишь часть импульсов достигает желудочков, при этом их сокращение происходит нерегулярно, напоминая мерцание (отсюда название мерцательная аритмия). Синусовый узел при этом теряет свою функцию водителя ритма.

Большинство людей с мерцательной аритмией (особенно если продолжительность фибрилляции предсердий превышает 48 часов) имеют повышенный риск образования тромбов, которые, в силу своей подвижности, могут способствовать развитию инсульта. Переход пароксизмальной формы фибрилляции предсердий в персистирующую может способствовать развитию или прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Читать еще:  Советы по выбору ортопедической подушки при варикозе

Симптомы мерцательной аритмии

Риск возникновения фибрилляции предсердий увеличивается при наличии ряда хронических заболеваний

Появление мерцательной аритмии сопровождается резким увеличением частоты сердечных сокращений, что может сопровождаться внезапным ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца, общей слабостью, нехваткой воздуха, одышкой, чувством страха, болями в груди. Иногда этот приступ проходит быстро (в течение нескольких секунд или минут), без приема лекарств или других медицинских мероприятий. Однако очень часто сердцебиения самостоятельно не проходят, могут длиться достаточно долго (часы, сутки) и требуют обращения за медицинской помощью.

Причины развития мерцательной аритмии

  • Возраст. С возрастом могут происходить электрические и структурные изменения в предсердиях, что способствует развитию фибрилляции предсердий.
  • Органические заболевания сердца, в том числе пороки, перенесенные операции на открытом сердце увеличивают риск развития фибрилляции предсердий.
  • Другие хронические заболевания. Заболевания щитовидной железы, артериальная гипертония и другая патология могут способствовать фибрилляции предсердий.
  • Алкоголь является известным «стартером» приступов фибрилляции предсердий.

Диагностика фибрилляции предсердий

  1. ЭКГ.
  2. Холтеровское мониторирование – круглосуточная регистрация электрокардиограммы при обычном режиме жизнедеятельности пациента.
  3. Запись пароксизмов фибрилляции предсердий в режиме online – разновидность холтеровского мониторирования – портативное устройство, позволяющее передать по телефону сигналы электрокардиограммы в момент появления приступа.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий может носить пароксизмальный (приступообразный) и постоянный характер.

Если мы имеем дело с приступом фибрилляции предсердий, его нужно попытаться купировать (особенно, если это первое появление аритмии в вашей жизни).

Если у вас постоянная форма фибрилляции предсердий, необходим регулярный прием препаратов для контроля частоты сердечных сокращений и профилактики инсульта.

Методы купирования (прекращения) фибрилляции предсердий

Наиболее эффективными препаратами для прекращения приступов фибрилляции предсердий являются «Новокаинамид» (внутрь или внутривенно) и «Хинидин» (внутрь). Применение их возможно только по назначению врача под контролем электрокардиограммы и уровня артериального давления. Также используются «Кордарон» (внутрь или внутривенно) и «Пропанорм» (внутрь).

Применение «Анаприлина», «Дигоксина» и «Верапамила» для купирования мерцательной аритмии менее эффективно, но, уменьшая частоту сердечного ритма, они улучшают самочувствие больных: способствуют уменьшению одышки, общей слабости, ощущения сердцебиений.

Наиболее эффективным методом купирования фибрилляции предсердий является электрическая кардиоверсия (эффективность – около 90%). Однако, ввиду необходимости проведения кратковременного общего обезболивания, к ней прибегают в том случае, когда состояние больного на фоне аритмии прогрессивно ухудшается, положительный эффект от лекарственной терапии отсутствует или не ожидается (например, в силу давности аритмии).

ВНИМАНИЕ!

Если у вас развился приступ фибрилляции предсердий, срочно обращайтесь за медицинской помощью, поскольку эту аритмию желательно купировать в течение ближайших 48 часов (!). После этого срока резко возрастает опасность внутрисердечного образования тромбов и связанных с ними осложнений (инсульт). Поэтому, если мерцательная аритмия продолжается более двух суток, обязательно нужно принимать «Варфарин» для снижения свертываемости крови в течение 3-4 недель и только после этого можно пытаться ее купировать. При успешном исходе, прием «Варфарина» необходимо продолжать еще в течение 4-х недель, при сохранении мерцательной аритмии принимать его придется постоянно.

После успешного восстановления синусового ритма, обычно, назначаются антиаритмические препараты («Аллапинин», «Пропанорм», «Соталекс», «Кордарон») для профилактики повторных приступов фибрилляции предсердий.

Лечебные мероприятия при постоянной форме фибрилляции предсердий

Если у вас установилась постоянная форма фибрилляции предсердий (то есть все попытки купирования аритмии оказались безуспешными), важно выполнить две задачи: обеспечить контроль частоты сердечных сокращений (примерно 70-80 ударов в минуту в состоянии покоя) и профилактику образования тромбов.

Первую задачу поможет решить постоянный прием «Дигоксина», адреноблокаторов («Эгилок», «Атенолол», «Конкор»), антагонистов кальция («Верапамил», «Дилтиазем») или их комбинации.

Решение второй обеспечивает постоянный прием «Варфарина» под контролем состояния свертывающей системы крови (протромбиновый индекс или МНО).

Методы радикального устранения фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Единственным методом радикального устранения фибрилляции предсердий является радиочастотная изоляция легочных вен. В силу сложности и дороговизны, эта катетерная операция пока проводится только в крупных федеральных центрах. Эффективность ее составляет 50-70%.

Также, при частых пароксизмах фибрилляции предсердий и постоянной форме фибрилляции предсердий возможно проведение радиочастотной абляции АВ-узла, при которой создается искусственная полная поперечная блокада (АВ-блокада III степени) и имплантируется постоянный электрокардиостимулятор. В сущности, мерцательная аритмия остается, но человек ее не ощущает.

Фибрилляция

Фибрилляция – это несогласованное сокращение мышечных волокон сердца, в результате чего кровь из одного отдела не может полностью перейти в другой.

Фибрилляция желудочков является наиболее частой причиной смерти в мире, а фибрилляция предсердий – одной из самых распространенных форм аритмии.

Сердце представляет собой мышечный полый орган, разделенный на 4 камеры – 2 предсердия, куда кровь приходит из организма и легких; и 2 желудочка, куда кровь поступает при сокращении предсердий, и откуда она выбрасывается в сосуды – аорту и легочную артерию.

Критичной для организма является фибрилляция желудочков – так как в этом случае полностью останавливается кровообращение, а без реанимационных мероприятий наступает гипоксия всех тканей и смерть.

Фибрилляция предсердий может служить причиной летального исхода, но не полной остановки сердца – так как кровь в желудочки поступает и без сокращения предсердий, хотя и в очень малом количестве.

Читать еще:  Холестерин 90 99 что это значит что делать рекомендации

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Фибрилляцию предсердий принято называть трепетанием или мерцанием – по внешнему виду на УЗИ. При этом трепетание предсердий соответствует брадисистолической и нормосистолической фибрилляции – то есть сопровождающейся сниженным или нормальным сердечным ритмом. Мерцание предсердий характерно для тахисистолической фибрилляции – с ускоренным сердечным ритмом.

Причины мерцательной аритмии

  • Структурные заболевания и пороки сердца – ишемическая болезнь, атеросклероз коронарных артерий, недостаточность клапанов.
  • Нарушения электрической проводимости сердца – патологии синусового и предсердно-желудочкового узлов, где формируются сердечные импульсы.
  • Длительный стресс и гормональные нарушения, в частности гипер- и гипотиреоз, болезни надпочечников.
  • Употребление наркотический веществ, как стимулирующих, так и замедляющих сердечный ритм. Это могут быть некоторые медикаменты, а также злоупотребление алкоголем, марихуаной и никотином.

Развитие фибрилляции предсердий

При несогласованном сокращении мышечных волокон предсердий кровь выбрасывается в желудочки в очень малом количестве – только за счет естественного тока жидкости. Оставшаяся кровь в предсердиях может застаиваться, что провоцирует увеличение ее вязкости, а значит – образование тромбов. Желудочки не наполняются, что влияет и на их сократительную способность, развивается общая сердечная недостаточность.

Мерцательная аритмия может быть хронической и приступообразной. Приступ фибрилляции предсердий провоцируется внешним фактором и длится от нескольких минут до 24 часов. В ряде случаев фибрилляция предсердий принимает хроническую форму – при этом симптомы могут быть не так ярко выражены, как во время приступа, но последствия для организма остаются такими же тяжелыми.

Симптомы фибрилляции предсердий

В абсолютном большинстве случаев фибрилляция предсердий сопровождается нарушением ритма сердечных сокращений, при этом он может как замедляться или ускоряться, так и сохранять нормальную скорость.

Предсердия могут пропускать фазу расслабления – диастолу – из-за того, что не усевают вытолкнуть всю кровь; сокращения остаются неглубокими и неэффективными, часто плохо прослушиваются. Сами пациенты могут отмечать:

  • недостаточность пульса – когда сердце сокращается, но пульсация отсутствует, ведь желудочки не выталкивают достаточно крови
  • цианоз губ, пальцев рук, носогубного треугольника – их посинение из-за недостатка кислорода в тканях
  • ощущение «перебоев» в сердце
  • учащение дыхания – как стремление восполнить недостаток кислорода

Осложнения фибрилляции предсердий

Помимо сердечной недостаточности, мерцательная аритмия опасна риском тромбозов, повреждений внутренних артерий сердца, что ведет к ишемической болезни и инфаркту миокарда. При фибрилляции предсердий повышен риск инсульта – кровоизлияния в головной мозг.

Лечение фибрилляции предсердий

Для лечения мерцательной аритмии применяют антиаритмики, противотромбозные средства, успокаивающие препараты. Проводится терапия основного заболевания – причины фибрилляции предсердий, без чего другие методы будут только временными.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков – это опасное для жизни состояние, а именно полная остановка сердца. Кровь не поступает в аорту и не разносится к органам, наблюдается комплексная гипоксия тканей – кислородное голодание. После 25 минут остановки сердечной деятельности в коре головного мозга из-за гипоксии происходят необратимые изменения, несовместимые с жизнью.

Фибрилляция желудочков сопровождает большинство предсмертных состояний и имеет очень разные причины. Среди них называют:

  • ишемическую болезнь сердца, при которой повреждается миокард, коронарные артерии, нервные волокна
  • пороки сердца и клапанов
  • легочную недостаточность
  • онкологические заболевания
  • удар током
  • прием некоторых препаратов
  • тяжелые формы аллергии и другие факторы.

Симптомы фибрилляции желудочков

В стационарных условиях фибрилляция желудочков видна на ЭКГ; вне стационара характерными являются следующие признаки:

  • Потеря сознания
  • Отсутствие пульса
  • Расширенные зрачки, не реагирующие на свет
  • Отсутствие дыхания
  • Отсутствие сердечных тонов
  • Цианоз конечностей и носогубного треугольника

Лечение фибрилляции желудочков

Лечение фибрилляции желудочков – это реанимационные мероприятия:

  • дефибрилляция – воздействие на область сердца электрическими импульсами, самый эффективный на сегодня метод
  • непрямой массаж сердца, имитирующий ритм сокращений, в сочетании с искусственной вентиляцией легких
  • введение эпинефрина, стимулирующего сердечную деятельность

После успешной дефибрилляции необходимо оценить последствия остановки сердца – объем повреждения сердечной мышцы (миокарда), степень гипоксии нервной ткани.

Не менее важной является профилактика инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков у пациентов в группе риска – с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также у тех, кто уже переносил остановку сердца. Таким людям необходимо проходить регулярные осмотры у кардиолога, при подозрениях на ухудшение состояния сразу обращаться к лечащему врачу. При сильно нарушенной проводимости сердца сегодня есть возможность вживления дефибриллятора, проводятся операции по трансплантации сердца.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия — самая частая и устойчивая аритмия. Она поражает около 1 % взрослого населения, а людей старше 60 лет — более 20 %. При мерцательной аритмии наблюдаются хаотичные сокращения предсердий. Это приводит к тому, что человек начинает ощущать сердцебиение, ритм сердца становится нерегулярным.

Сердце состоит из двух предсердий и двух желудочков. Желудочки – главные насосы, а предсердия — резервуары, накапливающие кровь, которая поступает от сосудов лёгких в левое предсердие и от вен – в правое предсердие. С точки зрения обеспечения организма кровью неполадки в работе предсердий не очень сильно сказываются на работе сердца. Мерцательная аритмия, возникающая в предсердиях и нарушающая их работу, относительно безопасна для сердца, хотя может приносить значительный дискомфорт.

Мерцательная аритмия может представлять угрозу для жизни. При хаотичном сокращении предсердий ушки предсердий не «промываются» нужным потоком крови, в них могут появляться тромбы. Тромбы могут перемещаться в левый желудочек, оттуда — в сонные артерии, и далее — в головной мозг, вызывая закупорку сосудов и инсульт.

Читать еще:  Митральная и трикуспидальная регургитация 1 степени

Фрагменты, отрывающиеся от атеросклеротических бляшек, намного меньше больших тромбов, вызывающих закупорку крупных сосудов. Поэтому инсульты у пациентов с фибрилляцией предсердий намного более обширные и тяжёлые по сравнению с инсультами, происходящими по вине надрыва атеросклеротической бляшки.

  • Причины возникновения мерцательной аритмии.

Основной причиной возникновения мерцательной аритмии является гипертоническая болезнь, при которой наблюдается сужение периферических сосудов. Чтобы прокачать кровь через суженые сосуды, растет мощность работы левого желудочка. Со временем его стенка утолщается, и на предсердия ложится нагрузка по наполнению мощного левого желудочка. А стенка предсердий очень тонка и, в отличие от стенки левого желудочка, не может утолщаться. Она быстро растягивается, что приводит к нарушению электрической проводимости. Электрический импульс распространяется хаотичными электрическими волнами, что приводит к аритмии.

Важную роль в развитии мерцательной аритмии играет алкоголь. Распространен синдром «праздничного сердца», при котором проведение электрического импульса в предсердиях нарушается после избыточной дозы алкоголя. Так как при этом велик риск тромбообразования, «праздничное сердце» игнорировать не стоит.

Вначале мерцательная аритмия проявляется приступами, пароксизмами, со временем они становятся более частыми («аритмия вызывает аритмию»). Если болезнь не лечить, приступы становятся более длительными и паркосизмальная форма фибрилляции предсердий может перейти в постоянную.

Люди по-разному ощущают приступы: кто-то их не чувствует вовсе, кто-то испытывает выраженную одышку за счёт уменьшения оттока крови от лёгких. Некоторые испытывают чувство страха, вплоть до ощущения страха смерти, хотя мерцательная аритмия сама по себе обычно не приводит к серьезному нарушению функции сердца.

В определении стратегии лечения исключительно важную роль играют предпочтения пациента. В клинических рекомендациях прописано, что врач не имеет права действовать, не обсудив выбранный метод лечения с пациентом. Одна из главных задач лечения фибрилляции предсердий – улучшение качества жизни. В ряде случаев мерцательную аритмию можно вообще не лечить, если ритм редкий, и она не ощущается человеком.

В качестве профилактики инсульта при мерцательной аритмии назначаются антикоагулянты. Можно сказать, что они по-настоящему «разжижают» кровь, в отличие от аспирина, который практически не эффективен при профилактике инсультов, связанных с попаданием крупных тромбов в кровоток.

Фибрилляцию предсердий можно лечить лекарствами. Проблема заключается в том, что на сегодняшний день ещё не изобретен высокоэффективный препарат-антиаритмик.

Лекарства типа аллапинина и пропафенона, применяемые у пациентов с выраженными болезнями сердца, помимо аритмии могут приводить и к росту смертности. Устраняя фибрилляцию предсердий, они вызывают опасную желудочковую тахикардию. Поэтому эти препараты – для здоровых сердец. Однако у пациентов с фибрилляцией предсердий редко встречается полностью здоровое сердце. Как правило они страдают ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией с гипертрофией миокарда.

Другой препарат, снимающий аритмию, – амиодарон. Применение этого препарата некомфортно для пациента: он вызывает более 15 % нарушений функции щитовидной железы, в 2% серьезные болезни легких, а также фотосенсибилизацию, при которой у человека может появиться изменение цвета кожных покровов. Однако он снижает смертность и эффективно предотвращает фибрилляцию предсердий.

С помощью интервенционных методов лечения можно полностью устранить аритмию, особенно если она сформировалась недавно и имеет приступообразный характер. Такую аритмию называют пароксизмальной, непостоянной. При внутрисердечном картировании можно изучить проводимость электрического импульса по стенке предсердий с помощью электрода, находящегося внутри сердца, и найти “болевые точки”, которые приводят к неправильному ритму, а затем восстановить правильный электрический импульс.

Хирург с большим опытом может провести радиочастотную абляцию безопасно. Риск серьезных осложнений при этом не превышает 1 %. Сегодня для молодых пациентов, у которых аритмия начала развиваться недавно, этот метод лечения может рассматриваться в качестве метода первого ряда до того момента, как назначили лекарственные препараты. Чем дольше держится фибрилляция, тем сильней повреждается стенка предсердий, и тем меньше эффективность радиочастотной абляции. При постоянной форме аритмии у пациентов с большими предсердиями метод радиочастотной абляции неэффективен.

Если у пациента параллельно с фибрилляцией предсердий имеется клапанный порок, проводится кардиохирургическое вмешательство. С помощью скальпеля или специальных устройств на открытом сердце «прочерчиваются» пути, правильно проводящие электрический импульс.

  • Лечение мерцательной аритмии в Ильинской больнице.

Специалисты Ильинской больницы придают большое значение лечению фибрилляции предсердий. У нас созданы все условия для того, чтобы купировать приступы аритмии, а это лучше делать в первые 24-48 часов после её развития. Если прошло более 48 часов, требуется удостовериться, что в полостях сердца не образовались тромбы. Это можно сделать с помощью специального метода исследования — чреспищеводной эхокардиографии. Обычная эхокардиография, к сожалению, никаким образом не позволяет заглянуть внутрь ушек предсердия. Далее в реанимации пациенту восстанавливают ритм. После его восстановления предлагаются различные стратегии профилактики последующих приступов, назначается антикоагулянтная терапия.

Максимально снизить число приступов мерцательной аритмии в случае пароксизмальной формы. В случае постоянной (персистирующей) формы фибрилляции предсердий — повысить её переносимость или, когда это возможно, вернусь синусовый ритм. Снизить риск тромбообразования.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector