Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – заболевание, которое проявляется нарушением проведения возбуждения (нервного импульса) по тканям сердца. Оно встречается более чем у 0,5% населения, частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.

У каждого пятого пациента с диагнозом «инфаркт миокарда» дефекты проведения уже имеются или развиваются на фоне острого состояния.

Пучок Гиса (предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный пучок) представлен атипичными мышечными волокнами; он проводит нервные импульсы, возникающие в тканях правого предсердия, от водителя ритма по предсердиям к желудочкам, определяя силу и частоту сердечных сокращений. В межпредсердной перегородке пучок Гиса делится на правую и левую ножки (левая имеет переднюю и заднюю ветки), распространяющиеся в миокарде соответствующих желудочков мельчайшими структурными элементами – волокнами Пуркинье.

При нарушении проведения возбуждения по волокнам пучка Гиса (замедлении либо блокаде, частичной или полной) происходит изменение последовательности, скорости и силы возбуждения и сокращения тканей сердца или страдает сократительная способность миокарда на ограниченном участке.

Причины и факторы риска

Причины, способные вызвать нарушение проведения возбуждения по структурам пучка Гиса, делят на кардиальные и внесердечные.

Кардиальные причины блокад:

  • врожденные и приобретенные пороки сердца (стеноз устьев аорты, легочной артерии, левого предсердно-желудочкового отверстия, коарктация, или сегментарное сужение, устья аорты, недостаточность аортального, митрального клапанов, клапана легочной артерии, дефекты межпредсердной перегородки);
  • кардиомиопатия (включая гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию);
  • заболевания коронарных артерий;
  • дистрофические изменения в миокарде;
  • идиопатический кальциноз проводящей системы сердца;
  • синдром Бругада;
  • фиброзные изменения ножек пучка Гиса;
  • ишемическая болезнь сердца (в том числе перенесенный инфаркт миокарда);
  • кардиосклероз (включая постинфарктный);
  • болезнь Леви;
  • сердечная недостаточность;
  • миокардит;
  • эндокардит;
  • гипертрофия миокарда левого желудочка.

У каждого пятого пациента с диагнозом «инфаркт миокарда» блокада ножек пучка Гиса уже имеется или развивается на фоне острого состояния.

  • интоксикация препаратами группы сердечных гликозидов, хинидином, бета-адреноблокаторами;
  • тиреотоксикоз;
  • нарушения электролитного баланса;
  • тяжелый или длительно существующий сахарный диабет;
  • железодефицитная анемия;
  • метаболический синдром;
  • алиментарное ожирение;
  • хроническая алкогольная болезнь;
  • аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • хронические обструктивные заболевания легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
  • длительный стаж курения.

Формы заболевания

В соответствии с анатомическим строением атриовентрикулярного пучка выделяют следующие виды блокад:

  • однопучковая – страдает одна из структур (правая ножка пучка Гиса, передняя или задняя ветвь левой ножки);
  • двухпучковая – сочетанное поражение правой ножки и одной из ветвей левой или нарушение проведения нервных импульсов по обеим ветвям левой ножки;
  • трехпучковая – одновременное поражение правой и левой ножек пучка Гиса.

При блокаде левой ножки пучка Гиса и полной трехпучковой блокаде прогноз неблагоприятен. Летальность в данном случае увеличивается в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года.

Симптомы

Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний.

Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.

Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:

  • снижение толерантности к нагрузке;
  • одышка при незначительном физическом напряжении;
  • перебои в работе сердца;
  • приступы сердцебиения;
  • боли в области сердца;
  • изменение сердечных тонов при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его расщепление, расщепление II тона (80%)].

Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:

  • крайне низкая частота сокращений сердца – 20–40 уд./мин;
  • резкая одышка в покое;
  • перебои в работе сердца;
  • нарушения сердечного ритма;
  • головокружение;
  • кратковременные эпизоды потери сознания;
  • цианоз кожных покровов.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия:

  • электрокардиография;
  • суточное ЭКГ-мониторирование;
  • чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца.

Блокада ножек пучка Гиса встречается более чем у 0,5% населения, частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.

Лабораторные методы исследования не позволяют диагностировать блокаду ножек пучка Гиса и могут использоваться для выявления основного заболевания, приведшего к нарушению проводимости.

Лечение

Специфического лечения данной патологии не существует; в первую очередь осуществляется коррекция основного заболевания нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.

При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие основного заболевания фармакотерапия не показана.

При блокаде левой ножки или трехпучковой блокаде назначается следующая терапия:

  • витаминные препараты группы В;
  • антиоксиданты и антигипоксанты;
  • антитромбоцитарные средства;
  • гиполипидемические средства.

При неэффективности фармакотерапии показано хирургическое лечение.

Возможные осложнения и последствия

Осложнениями блокады ножек пучка Гиса могут быть:

  • нарушения сердечного ритма;
  • остановка сердца;
  • тромбоэмболия;
  • острая сердечная недостаточность.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания. При однопучковой блокаде или блокаде правой ножки прогноз благоприятный.

При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие основного заболевания фармакотерапия не показана.

Блокада левой ножки пучка Гиса и полная трехпучковая блокада прогностически менее благоприятны. Летальность в данном случае увеличивается в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года; при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 лет.

Прогноз ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцание предсердий, отклонение электрической оси влево.

Читать еще:  Атмосферное давление 730 как влияет на человека

Регистрируемая при остром инфаркте миокарда, независимо от того, была она до инфаркта или развилась в связи с ним, блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает летальность больных до 60%.

Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Блокада левой ножки пучка Гиса

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек. Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

а. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V 2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы «М».

б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения.

Иными словами, в отведениях VI и V 2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.

Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12 с.

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V 2 в виде буквы «М»
  3. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно ниже второго R2

Электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Расщепленность комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011)
  2. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2

Блокада левой ножки пучка Гиса

1. Ход возбуждения в желудочках

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

2. Форма желудочкового комплекса

  1. В левых грудных отведениях V 5 и V 6 желудочковый комплекс QRS будет претерпевать наибольшие изменения: он будет уширен, деформирован и чаще расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами.
  2. Особое внимание при анализе формы желудочкового комплекса QRS обращают на дискордантность его основного зубца и зубца T.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6 всегда будет зубец R .

Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6
  3. Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях V 5 и V 6 и в отведениях 1 и aVL

Электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V 5 и V 6
  2. Ширина комплекса QRS 0,10-0,11

Электрокардиографические критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:

Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Либо визуально:

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении;

если она не превышает 0,12″ – нет блокады ,

в случае увеличения ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS;
если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки,
в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

Читать еще:  О чем говорят повышены тромбоциты в крови у ребенка

Блокада ножек пучка Гиса: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой патологическое состояние, обусловленное нарушением внутрисердечной проводимости и характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной либо нескольким ветвям пучка Гиса.

Причины

Блокада ножек пучка Гиса может возникать по самым разным причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса формируется при заболеваниях, которые связаны с перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, таких как митральный стеноз, дефект межпредсердной перегородки, недостаточность трехстворчатого клапана, ишемическая болезнь сердца, легочное сердце, артериальная гипертензия, острый инфаркт миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса происходит на основе атеросклеротического кардиосклероза, дефекта аортального клапана, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, миокардита, бактериального эндокардита, миокардиодистрофии. Иногда блокада ножки пучка Гиса возникает при тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.

Двухпучковые блокады обычно вызывают аортальные пороки или коарктация аорты.

Симптомы

Ниже представлены самые распространенные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

В случае развития полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины межжелудочковой перегородки. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. В редких случаях неполная блокада правой ножки пучка Гиса может выявляться у практически здоровых молодых людей, которая в данном случае расценивается как вариант физиологической нормы.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки. Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка по волокнам Пуркинье.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса основывается на расстройстве проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В этом случае после возбуждения межжелудочковой перегородки и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье нервный сигнал распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу-вверх.

В том случае если блокада правой ножки пучка Гиса сочетается с блокадой левой передней ветви электрический импульс передается по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем – его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на мышцу правого желудочка.

При неполной трехпучковой блокаде распространение импульса возбуждения происходит к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I либо II степени.

При полной трехпучковой блокаде проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным, что вызывает разобщение предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, обусловленном малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной выраженности.

Диагностика

Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса является проведение стандартной электрокардиографии и ее разновидностей – чреспищеводной электрокардиографии, ритмокардиографии, суточного ЭКГ-мониторирования. При необходимости больному может быть дополнительно назначено проведение эхокардиографии, магниторезонансной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии сердца.

Лечение

На данный момент не разработано специфической терапии блокады ножек пучка Гиса. При данном нарушении лечение направлено на основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах рассматривается возможность имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.

Профилактика

Профилактика развития данной патологии направлена на своевременное лечение заболеваний способных вызвать блокаду ножек пучка Гиса.

Блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Для постановки точного диагноза врачи-кардиологи прибегают к различным диагностическим исследованиям. Основное и известное многим — электрокардиография (ЭКГ). Она представляет собой графическое отображение на бумаге или мониторе электрической активности сердца в виде потенциалов для оценки состояния сердца.

В результате такой диагностики больной может узнать от своего доктора, что у него обнаружена блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ (БЛНПГ). Разумеется, людям без специального образования данная формулировка мало о чем скажет и вызовет ряд вопросов.

Анатомия пучка Гиса

Для начала нужно немножко разобраться в анатомическом строении сердца и понять, что такое пучок Гиса, который еще называют атриовентрикулярным пучком. Это важная составляющая комплекса образований, которые обеспечивают слаженную работу всех отделов сердца. Он состоит из общего ствола и 3 ветвей: правой, левой передней и левой задней.

Пучок Гиса проходит по правой части центрального фиброзного тела между предсердиями и желудочками и расположен очень близко к задней некоронарной створке аортального клапана. Его длина составляет 20 см и в нижней своей части он разделяется на 2 отростка, которые впадают в нижние камеры, где распадаются на мельчайшие волокна Пуркинье.

Читать еще:  Инфаркт миокарда: причины, симптомы, диагностика и лечение

Основная задача данных структурных образований заключается в передаче электрических импульсов, возникающих в верхнем отделе правой камеры к мышечному среднему слою обоих желудочков, заставляя их сокращаться в ритме, который задает синусно-предсердный узел.

Виды блокад

Как правило, все блокады делят на 3 основные разновидности:

  • Однопучковая — она может поражать правую ножку, а также одну из ветвей левого отростка.
  • Двухпочковая — такая разновидность сразу затрагивает обе левосторонние ветки или правую и одну из ветвей левой.
  • Трехпучковая — наиболее серьезная патология, при которой страдают сразу 3 ветви.

В свою очередь, БЛНПГ может происходить по нескольким сценариям:

  • блокада происходит в определенной части ствола до границы разветвления;
  • полностью поражается стволовая часть до ее разветвления;
  • блокада затрагивает отросток с обеих сторон после разветвления;
  • блокируются обе периферические части левого отростка;
  • рассеянные изменения в среднем мышечном слое сердца.

БЛНПГ — это вид нарушений проводимости, который во многих случаях не имеет выраженной клинической картины. Чаще с такой патологией сталкиваются мужчины после 55 лет.

Полная блокада

Если в результате исследования была отмечена полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, то это может говорить о серьезных проблемах со здоровьем:

  • острая стадия ишемического некроза;
  • образования рубцов в сердечной мышце, снижающих его сократительную способность;
  • стойкая гипертония;
  • заболевания, вызываемые нарушениями строения и работы аортального клапана сердца;
  • врожденный порок сердца на фоне сегментарного сужения просвета аорты.

Основные признаки полной БЛНПГ — учащенное сердцебиение, аритмия, сжимающие и колющие боли в области сердца, головокружение и обмороки. Это происходит на фоне таких механизмов:

  • Импульсы не проводятся к нижним камерам, а также возникают нетипичные очаги возбуждения.
  • Предсердия и желудочки не согласовывают свои действия.
  • Слишком замедленная активация правого желудочка.

Такая патология не всегда связана с критичными состояниями, но может привести к развитию опасных для жизни осложнений или к внезапной остановке сердца, за которой может последовать летальный исход.

Неполная блокада

Под неполной блокадой подразумевают нарушение проводимости электрического сигнала по одному из разветвлений левой ножки. Чтобы определить, какая именно часть страдает, оценивают электрографическое отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца при позиции регистрирующих электродов на правой верхней и левой нижней конечностях.

Если наблюдается выраженное отклонение суммарного вектора электродинамической силы сердца влево, то диагностируют блокаду передней ветви, а если наблюдается выраженная правограмма, то это говорит о поражении задней ветви.

Как правило, неполная БЛНПГ не вызывает серьезных клинических отклонений и при прослушивании пациента не наблюдаются какие-либо нарушения. А если обнаруживается неполная блокада правой ножки, то состояние может расцениваться как соответствующее физиологической норме и проходит дополнительное обследование в таком случае совершенно необязательно.

Блокада передней ветви

При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса определяются однообразные нарушения независимо от расположения очага поражения. Это объясняется тем, что реакция возбудимой структуры не доходит до верхних отделов передней стенки левой нижней камеры сердца. Следовательно, при помощи стандартной электрокардиографии невозможно точно определить место, подверженное блокаде.

При БПВЛНПГ возбуждение в правой нижней сердечной камере происходит стандартным образом. В левой нижней камере реакция возбудимой структуры распространяется поэтапно. Сперва оно проходит по задней ветви левой ножки, а затем распространяется на верхние участки левосторонней нижней камеры.

Данное отклонение может быть выявлено на фоне ряда кардиологических патологий:

  • хроническое поражение миокарда, в основе которого лежат патологические процессы в системе коронарных артерий и особенно это касается передней стенки левосторонней нижней камеры;
  • ишемический некроз участка миокарда передней стенки левосторонней нижней камеры;
  • воспаление сердечной мышцы;
  • значительное утолщение стенки левого желудочка;
  • патологическое расширение левой нижней камеры сердца, вызванное недостаточностью клапана аорты;
  • первичный изолированный склероз и отложение кальция в стенках проводящей системы;
  • врожденные пороки сердца.

Согласно статистике, БЛНПГ проявляется в возрасте старше 50 лет у 1,25% пациентов мужского пола. И в большинстве случаев этот показатель является единственным признаком развивающейся патологии в мышечном среднем слое сердца.

Блокада задней ветви

При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса происходят серьезные нарушения проводимости в задней ветви, которая может протекать с разными показателями. На ЭКГ отмечаются одинаковые отклонения, которые плохо поддаются дифференциации при помощи стандартной электрокардиографии.

Развивается такое состояние при патологиях схожих, как и при БПВЛНПГ:

  • недостаточность кровоснабжения миокарда;
  • атеросклероз коронарных артерий;
  • некроз участка миокарда, поражающий левый желудочек;
  • воспаления и другие изменения в сердечной мышце, вызванные самыми различными причинами;
  • отложение кальция и перерождение тканей в твердую соединительную.

Если говорить о блокаде передней ветви, то в электрокардиографии это довольно хорошо изученный раздел. А поражение задней ветви дает не специфические признаки, и этот раздел еще находится в стадии разработки. Диагностировать поражение задней ветви невозможно, лишь основываясь на результатах стандартной кардиограммы. Как правило, для уточнения нужно прибегнуть к дополнительным методам диагностики.

В любом случае любая из вышеперечисленных блокад обнаруживается при полноценном обследовании и специалист по необходимости назначит дополнительные исследования перед постановкой точного диагноза.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector