Стеноз митрального клапана — симптомы и лечение

Митральные пороки сердца: симптомы, лечение и профилактика

Слова «порок сердца» звучат страшно, особенно жутко их слышать от лечащего врача. Долгое время после первого описания этой патологии врачи и понятия не имели, как это лечить. К счастью, с той поры прошло много лет, и медицина шагнула далеко вперед, поэтому подобный диагноз больше не звучит, как приговор.

Порок сердца — это заболевание, характеризующееся нарушением строения клапанов сердца. Дефекты клапанов постепенно приводят к сердечной недостаточности. Различают пороки врожденные (они формируются еще во внутриутробном развитии) и приобретенные (возникают после различных заболеваний). По месту возникновения выделяются митральные пороки, пороки трехстворчатого клапана, аортальные пороки и пороки клапанов легочной артерии.

Чаще всего встречаются митральные пороки. Они возникают на двустворчатом (митральном) клапане, находящимся между левым предсердием и левым желудочком. Смысл пороков заключается в изменении площади отверстия. В норме площадь митрального отверстия 4-6 кв.см. Такой размер обеспечивает нормальный и достаточный кровоток, отличное самочувствие человека как в покое, так и при физической нагрузке. Уменьшение площади клапанного отверстия (стеноз) или его увеличение (недостаточность) приводит к нарушению кровообращения, появлению жалоб на нарушение работы сердца.

Митральный стеноз

Этот порок характеризуется сужением отверстия клапана. «Критическое» значение площади равно 1-1,5 см. Чем меньше площадь, тем больше симптомов болезни.

К митральному стенозу могут привести

— отложение кальция на створках клапана;

— заболевания соединительной ткани (синдром Марфана);

— миксома (доброкачественная опухоль) левого предсердия.

1 — трехстворчатый клапан;

2 — аортальный клапан;

3 — клапан легочной артерии;

4 — митральный клапан;

5 — стеноз отверстия митрального клапана.

Через суженное митральное отверстие кровь из левого предсердия в левый желудочек проходит с трудом: предсердию приходится больше и сильнее работать, чтобы протолкнуть кровь. Такая усиленная работа приводит к увеличению предсердия. Постепенно развивается застой крови в легких, со временем увеличиваются и правые отделы сердца. Увеличенное сердце хуже работает, развивается сердечная недостаточность.

Симптомы

На начальных этапах стеноз никак не дает о себе знать. Люди ощущают себя совершенно здоровыми, могут выполнять значительную физическую нагрузку. По мере прогрессирования порока появляется одышка (застой крови в легких), сначала только при движении, позже и в покое. Примерно в то же время может появиться кашель с небольшим количеством мокроты; иногда наблюдается кровохарканье. Возникает немотивированная слабость, быстрая утомляемость, ощущение перебоев в сердце, разлитые боли в груди. В запущенных случаях увеличенное сердце может сдавливать пищевод и гортань – изменяется голос и нарушается глотание.

Диагностика

Для людей с митральным стенозом характерен специфический внешний вид: бледное лицо, резко очерченный румяней щек с синюшным оттенком, цианоз губ и кончика носа. На передней грудной клетке – сердечный горб – так выпирает увеличенное сердце. На руках неодинаковый пульс. При тщательно проведенном врачом осмотре, как правило, не остается сомнений по поводу диагноза, потому что сердечные тоны и изменения клинико-лабораторных данных носят специфические изменения, которые сложно спутать с другими состояниями.

Лечение

На начальных стадиях развития применяются некоторые лекарства, помогающие наладить работу сердца. В более поздних стадиях и с прогрессированием заболевания лечение осуществляют хирургическим путем: рассечение сросшихся створок клапанов или замена искусственным клапаном.

Профилактика

Причина митрального стеноза почти в половине случаев – ревматическая лихорадка (старое название – ревматизм). Заболеть ею можно при неправильном лечении банальной ангины (хотя не все люди, переболевшие ангиной, заболевают ревматизмом!), вызываемой стрептококком – он же вызывает и ревматическое повреждение клапанов сердца. Предотвратить порок можно верным лечением ангины под контролем врача, с применением антибиотиков и последующими контрольными регистрациями ЭКГ.

Недостаточность митрального клапана

При этом пороке створки клапана не закрываются полностью, возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Заболевания, могущие привести к этому виду порока, те же, что и при митральном стенозе. Встречается намного реже митрального стеноза.

Обратный ток крови, имеющий место при этом виде порока, растягивает левое предсердие, в котором скапливается слишком много крови. Какое-то время организм использует защитные механизмы, но когда его резервы истощатся, в легких застаивается кровь, и незначительно увеличиваются размеры правых отделов сердца. В запущенных случаях появляются выраженные признаки сердечной недостаточности.

Симптомы

Как и в случае с митральным стенозом, недостаточность клапана долгое время может никак не давать о себе знать. Часто такой диагноз бывает случайной находкой при ежегодном медицинском осмотре или при диспансеризации. По мере прогрессирования порока появляются одышка при физической нагрузке, а потом и в покое, ощущение учащенного сердцебиения. Может появиться кашель со скудной мокротой. Часто беспокоят боли в сердце: ноющие, колющие, давящие, причем они не обязательно связаны с физической нагрузкой.

Диагностика

Внешний вид таких пациентов не имеет особенностей. При осмотре врач вполне может заподозрить порок, который без труда подтверждается инструментальными методами обследования (ЭКГ, ЭХОКГ).

Лечение

Хирургическое: восстановление нормальных размеров клапанного кольца.

Стеноз митрального клапана: причины, симптомы и лечение

Важнейшим центровым органом в организме является сердце, без дееспособности которого невозможна биологическая жизнь человека. Любые разлады или деформации в его строении влекут за собой серьёзные проблемы со здоровьем, а нередко выступают и причиной его остановки и биологической смерти человека. В этой статье расскажем о патологии, которая причисляется в большей степени к нажитым порокам сердца, именуемой стенозом митрального клапана, проанализируем, что такое митральный стеноз, этиологию его развития и методологию терапии.

Читать еще:  Препараты улучшающие мозговое и периферическое кровообращение

Стеноз митрального клапана часто является следствием ревматоидной лихорадки.

Митральный стеноз с точки зрения анатомии

Митральный клапан – это соединительно-тканевая конструкция, которая находится на рубеже левого желудочка сердца и предсердья. Клапан сформирован из двух тканевых утончённых створок, которые имеют способность к движению. Конфигурация клапана предусматривает возможность прокачивания крови от сердца к аорте как магистральному кровеносному руслу, обеспечивающему весь организм жизненно важной биологической жидкостью, кислородом и полезными компонентами.

Анатомически так устроено, что кровь из левого предсердия в желудочек поступает через митральные створки, которые размыкаются при адекватной их функциональности, давая ход току крови, и смыкаются, исключая возможность её оттока в обратном направлении. Таким образом, производится беспрерывная циркуляция крови по организму. При неблагоприятных условиях эластичная соединительная ткань клапана может замещаться рубцовым, неспособным к сокращению эпителием, и, соответственно, полностью или ограниченно теряются работоспособные возможности створок. Этот процесс, когда митральный проём убавляется в объёмах и теряет двигательные функции, именуется митральным стенозом.

Причины развития недуга

Стеноз митрального клапана относится к дефектам нажитой разновидности, врождённое аномальное утончение проёма фиксируется очень редко, и то только в синтезе с другими отклонениями сердечного строения. Митральный стеноз зачастую является результатом ревматической лихорадки острого течения. Ревматизм сердечных тканей и мускулатуры может прогрессировать на фоне запущенной ангины, тонзиллитов и ларингитов, а также гнойных инфекций. Провокатором всех этих недугов выступает гемолитический стрептококк.

Ревматическая лихорадка начинает прогрессировать, когда инфекция при отсутствии лечения или некорректной терапии распространяется по всему организму. В ответ на инфекцию организм начинает вырабатывать антитела, которые действуют против своих же тканей сердца, мозга и суставов. Ревмокардит обуславливает прогрессирование аутоиммунных воспалительных процессов в регионе митрального клапана, провоцируя его кальцификацию и сужение.

А также возбудить стеноз митрального клапана сможет наличие инфекционного эндокардита, который зачастую эволюционирует на фоне редукции иммунитета человека вследствие серьёзных аутоиммунных заболеваний. Стимуляторами недуга выступают всё те же вредные микроорганизмы, которые проникают в системные кровеносные каналы. Зачастую инфекционный эндокардит, как первопричина стеноза митрального клапана, диагностируется у ВИЧ-инфицированных людей, а также наркоманов, принимающих наркотические соединения внутривенно.

Классификация недуга и соответствующая симптоматика

Митральный стеноз принадлежит к опасным для жизни человека патологиям, имеет свой индивидуальный шифр в Международной классификации болезней. По МКБ-10, стеноз митрального клапана приобретённого формата имеет шифр I05.0. Кроме этого, Международная классификация предусматривает дополнительную кодировку заболевания в зависимости от этапа прогрессирования патологии и первопричины её формирования. Так, митральный стеноз с недостаточностью носит кодировку I05.2, ревматическая недостаточность митрального клапана в медицинской документации обозначается шифром I05.1, другие болезни митрального клапана имеют код I05.8, а митральные нарушения неясной этиологии обозначаются кодом I05.9.

Симптомы недуга имеют слабую взаимосвязь с масштабами поражения митрального клапана, так как стеноз имеет свойство очень медленно развиваться, что делает признаки патологии не сильно ощутимыми для больного на начальных стадиях. Активность больного теряется чаще всего в последовательном темпе. Кроме этого, между первыми проявлениями патологии негативными признаками и перенесённой стафилококковой инфекцией может пройти пять, а то и больше лет. Несмотря на эти физиологические особенности, симптомы болезни принято рассматривать в комплексе со стадийным ухудшением проходимости крови.

У здорового человека диапазон митрального отверстия колеблется от четырёх до шести квадратных сантиметров. Такая площадь обеспечивает бесперебойную транспортировку крови к органам. По мере сужения митрального клапана самочувствие человека ухудшается, сигнализируя об аномальных процессах негативными признаками.

В России за основополагающую систематизацию болезни принято применять классификацию митрального стеноза за Бакулевым, который выделяет четыре стадии прогрессирования недуга.

Первая фаза недуга по Бакулеву называется ещё стадией компенсации, характеризуется уменьшением просвета митрального клапана не более чем до трёх сантиметров квадратных. На этом этапе процессы, которые происходят в организме, компенсируются собственными его силами, болезнь не отражается в значительной мере на самочувствии человека. Без наличия усугубляющих неблагоприятных факторов, длиться эта стадия сможет несколько лет, а симптомы в форме отдышки или быстрой утомляемости часто не воспринимаются больными критически.

Стадия субкомпенсации, или вторая, диагностируется при уменьшении площади клапана от 2,3 до 3 сантиметров квадратных, клиника болезни имеет более чёткие проявления, так как нагрузка на сердце значительно увеличивается, что делает невозможным его комфортное функционирование, для перекачивания крови требуется всё больше усилий. Первые симптомы заболевания чаще всего проявляются в форме отдышки и болезненных ощущений в грудной клетке, преимущественно в области сердца, даже после незначительных физических нагрузок. Сбои функциональности сердца дают о себе знать учащённым сердцебиением, ознобом, похолоданием верхних и нижних конечностей на фоне нагрузок. Нередко у больного начинается мерцательная аритмия, которая выражается симптоматическим дефицитом воздуха, вспышками удушья, потливостью, отёчностью конечностей, покраснением кожи лица.

На последующей стадии митрального стеноза, которая называется декомпенсационной, функциональные способности сердца снижаются в несколько раз на фоне уменьшения клапанного отверстия до 1,7 – 2,2 сантиметра квадратных. Такого проёма недостаточно для нормального кровообращения, сердце перестаёт справляться со своими прямыми обязанностями, вследствие чего начинается кислородное голодание организма. Описанные выше симптомы приобретают более выраженный характер.

Читать еще:  Шумы в сердце у новорожденного ребенка, грудничка: причины

Больного сопровождает отдышка даже в состоянии спокойствия, прогрессирует цианоз всего тела вследствие дефицита в тканях жизненно важного кислорода. Сопроводительными признаками митрального стеноза декомпенсационной стадии является сухой кашель, нередко с выделением мокрот с примесями крови, резкие неутихающие боли в грудной области. На фоне несостоятельного процесса циркуляции крови в органах начинается скопление жидкости, что влечёт за собой их отёчность со всеми вытекающими последствиями.

Термальная стадия прогрессирования заболевания диагностируется при площади митрального клапана от одного до 1,6 сантиметра. Такое уменьшение площади отверстия имеет критический характер для пациента, так как во всех внутренних органах через дефицит питательных компонентов и кислорода происходят необратимые деформации, прогрессирует отмирание тканей, вслед за которым наступает биологическая смерть человека. Характерные признаки термальной стадии: отёчность всего организма, деформация мышц, сердечная недостаточность, эпигастральное пульсирование, понижение артериального давления, аритмия, тахикардия. Без серьёзного и долговременного лечения пациент с таким типом заболевания имеет плохие прогностические оценки докторов.

Митральный стеноз

Что это такое — в медицинской практике характеристика митрального стеноза определяется, как патология сердечнососудистой системы, обусловленная аномальным, органическим дефектом (сужении левого предсердно-желудочкового отверстия) создающим препятствие перехода крови из предсердия в желудочек, в результате пролапса обусловленного дегенеративными изменениями (утолщением) двухстворчатого митрального клапана.

Из-за затрудненного выброса крови в артерии из левого предсердно-желудочкового отверстия, в результате дефекта межпредсердной перегородки, вызванного «стриктурой» (сужение полого канала), в малом (легочном) круге кровообращения отмечается постепенное нарастание кровяного давления, вызывая объемную перегрузку (расширение коронарного синуса) правого желудочка сердца. В его камере нарастает нижнее артериальное давление, вызывая склеротические и дистрофические изменения в миокарде (в поперечнополосатой сердечной мышечной ткани). В правом предсердии, работающем в условиях повышенной нагрузки, постепенно происходят патологические изменения.

При длительном течении заболевания, кахексии (истощении адаптивно-компенсаторных механизмов) и отсутствии соответствующего лечения, наступают нарушения кровообращения в (системном), большом круге. Это может быть причиной:

  • развития инсульта;
  • мерцательной аритмии;
  • инфаркта мозга;
  • спазм мозговых сосудов, со всеми вытекающими последствиями;
  • инфаркта почек и кишечника;
  • сердечной астмы.

Классификация заболевания

  • 1) По анатомической характеристике сужения — cужение, напоминающее петлю пиджака. Воронкообразная форма сужения, в виде рыбьего рта, сужение двойного характера.
  • 2) В зависимости от величины сужения отверстия клапана — степень поражения.
  • 3) Минимальная форма — минимальна площадь отверстия.
  • 4) Резкая форма — общая площадь отверстия — меньше 0,5 кв.см
  • 5) Выраженная форма — общая площадь в пределах 0,5кв.см.-1кв.см.
  • 6) Умеренная форма стеноза — с общей площадью в пределах 1кв.см.-1,5кв.см. и более 1,5кв.см.
  • Заболевание развивается медленно, незаметно, в течение длительного времени — около двадцати лет. Пик развития приходится на сорокалетний рубеж, предпочитая женскую половину населения. В начальном периоде может никак себя не проявлять. Развитие нарушений гамодинамического характера, вызывают деструктивные изменения в легких:

    • отек легких;
    • фиброз сосудистых стенок легких;
    • рефлекс Катаева (спазм мелких легочных артерий);
    • длительный спазм вызывает сердечную левожелудочковую недостаточность – гипертензию и преждевременную смерть.

    Для удобства определения тяжести течения заболевания, в соответствии с развитием гемодинамических нарушений, митральный стеноз разделили на пять стадий.

    Стадии стеноза митрального клапана

    Причины заболевания

    Симптомы митрального стеноза

    Лечение митрального стеноза

    Метод лечения митрального стеноза предусматривает консервативное, в основном профилактическое лечение, и хирургическое вмешательство.

    Применение консервативного метода не дает полного излечения от порока. В основном, используется для устранения осложнений — отека легких, сердечной недостаточности, аритмии и других осложнений.

    1. 1) Проводится профилактика инфекционного вида эндокардита и ревматических атак.
    2. 2) Лечение постоянной формы фибрилляции (мерцательной аритмии) заключается в приеме антикоагулянтов и дезагрегантов.

    Когда нет выраженных симптомов болезни, лечение заключается в постоянном контроле состояния сердца.

    • разжижение крови контролируется приемом антикоагулянтов;
    • вывод избытка жидкости из организма регулируется диуретиками;
    • при аритмии – антибиотики и противоаритмические препарыты.

    Хорошие показатели в лечении критической стадии заболевания, когда явно выражено нарушение кровообращения применяются :

    • малоинвазивный метод вмешательства в виде баланной вальвулопластики;
    • открытый метод хирургического вмешательства.

    Операция основывается на рассечении сросшихся створок, попутно удаляя из полостей образовавшиеся тромбы, а так же проводится очистка створок клапана от кальцинатов.

    При тяжелой сердечной недостаточности применяется современный метод замены клапана методом трансвенозной аннулопластики. Преимущество данного метода в том, что его применение исключает операцию открытого вида. Доставка специального устройства, предназначенного для ремодулирования митрального клапана, осуществляется по большой сердечной вене. Такая операция исключает проявление рестеноза (повторного сужения артерии) в ближайшие десять лет.

    К какому врачу обратиться для лечения?

    Если после прочтения статьи вы предполагаете, что у вас характерные для этого заболевания симптомы, то вам стоит обратиться за консультацией к кардиологу.

    Митральный стеноз

    . или: Стеноз левого атриовентирулярного отверстия

    Симптомы митрального стеноза

    • Одышка (самый первый симптом болезни). Появляется в начале заболевания. Причинами ее возникновения могут стать: физическая и психо-эмоциональная нагрузка, повышенная температура, сексуальная активность. Со временем одышка появляется при меньшей нагрузке и даже в состоянии покоя.
    • Приступы удушья (особенно по ночам) в горизонтальном положении. В положении сидя дышать становится легче.
    • Повышенная утомляемость, мышечная слабость.
    • Кашель, особенно при физической нагрузке, с кровохарканьем.
    • Приступы учащенного неритмичного сердцебиения, ощущение « переворотов», неровной работы сердца.
    • Тупые длительные боли в области сердца.
    Читать еще:  Что такое органическое поражение ЦНС и как лечить

    Формы

    Причины

    Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

    Диагностика

    • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились слабость, утомляемость, одышка, приступы удушья, ощущение неровной работы сердца, снижение физической активности, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
    • Анализ анамнеза жизни (часто ли пациент болел ангинами (воспаление миндалин) в детстве, состоял ли на учете у педиатра, находится ли пациент в большом коллективе (детский сад, школа)).
    • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, тип телосложения, выявляется шум при прослушивании тонов сердца.
    • Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии (например, анемии (малокровие), воспаления почек), которая может повлиять на течение заболевания и выявления его осложнений, таких как, например, микроинфаркт почки (гибель небольшой части ткани почек).
    • Биохимический анализ крови — определяется:
      • уровень общего холестерина (жироподобное вещество);
      • уровень « плохого» (способствующий образованию холестериновых бляшек в сосудах) и « хорошего» холестерина (предотвращающего развитие бляшек);
      • наличие антистрептолизина-О (особое вещество, образующееся при заболевании стрептококковой инфекцией (ангина, воспление глотки и т.п.));
      • наличие С-реактивного белка (белок, повышающиеся при остром воспалении) — проводится для выявления возможной причины порока, определения активности воспаления.
    • Коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) – проводится для определения риска возникновения тромбов (сгустков крови).
    • ЭКГ (электрокардиография) При этом исследовании выявляются увеличение правого желудочка и левого предсердия, нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека).
    • ХМЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру). Запись ЭКГ проводится в течение 24-72 часов. Благодаря ей оцениваются нарушения ритма, связанные с митральным стенозом.
    • ЭхоКГ (эхокардиография) — определяется утолщение створок митрального клапана, нарушение их движения, уменьшение размеров предсердно-желудочкового отверстия, тромбы (сгусток крови) в полостях сердца, отложение солей кальция на створках клапана.
    • Рентгенография органов грудной клетки. При этом исследовании выявляется увеличение размеров сердца, явления отека легких.
    • Чреспищеводная эхокардиография. Для ее проведения пациенту проводят в пищевод зонд с ультразвуковым датчиком на конце. В связи тем, что пищевод находится очень близко к стенке сердца, этот метод позволяет более четко увидеть определенные отделы сердца по сравнению с обычной эхокардиографией.
    • Возможна также консультация ревматолога, кардиохирурга.

    Лечение митрального стеноза

    Существует два способа лечения митрального стеноза — консервативный и хирургический. Бессимптомное течение не требует назначения лекарственных препаратов, однако требует регулярного контроля за состоянием больного.

    Консервативный метод лечения.

    • Снижение содержания поваренной соли в пище, ограничение жидкости до 1,5 литров в сутки
    • Отказ от усиленных физических, психо-эмоциональных нагрузок.
    • Медикаментозное лечение (не излечивает, а только устраняет симптомы). Назначают прием:
      • бета-блокаторов (препараты, блокирующие специальные нервные образования (рецепторы), реагирующие на адреналин и норадреналин – гормоны стресса);
      • антагонистов кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов в клетках);
      • диуретиков (мочегонные препараты);
      • антиаритмических препаратов (препараты для лечения нарушений ритма сердца (любого ритма, отличного от нормального, — ритма здорового человека);
      • антикоагулянтов (препараты, уменьшающие свертываемость крови);
      • антибиотиков. Принимаются для профилактики обострения воспаление внутренней оболочки сердца перед походом к стоматологу (лечение кариеса, удаление и протезирование зубов и т.п.), перед любыми инвазивными (проникающими внутрь организма) процедурами (например, бронхоскопия (непосредственное исследование бронхов при помощи специального прибора)).
    • Хирургический метод лечения:
      • чрескожная митральная комиссуротомия. Процедура заключается в рассечении сращения митрального клапана при помощи полой гибкой трубки, проникающей к сердцу через бедренные вены без вскрытия грудной клетки. Позволяет увеличить площадь митрального отверстия более, чем в 2 раза;
      • закрытая митральная комиссуротомия. При этом сердце не открывают, аппарат искусственного кровообращения не применяют, однако производят разрез грудной клетки. В сердце проникают через ушко левого предсердия (вырост предсердия), сращение митрального клапана хирург « убирает» пальцами;
      • открытая митральная вальвулопластика. При этом вмешательстве производят разрез сердца и используют аппарат искусственного кровообращения.
    • Протезирование (замена на искусственный) митрального клапана. Производят при значительном повреждении клапана.

    Осложнения и последствия

    Профилактика митрального стеноза

    • Первичная профилактика (мероприятия, предупреждающие появление заболевания).
      • Мероприятия, направленные на повышение уровня естественного иммунитета и адаптационных возможностей организма (приспособленности и адекватного реагирования на условия окружающей среды) по отношению к неблагоприятным условиям внешней среды. К ним относятся:
        • раннее закаливание;
        • полноценное питание, включающее необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы;
        • частое пребывание на свежем воздухе, ежедневные прогулки;
        • регулярная физическая активность.
      • Ограничение контакта с больными ангиной (воспаление миндалин) и фарингитом (воспаление слизистой оболочки глотки).
      • Своевременное и эффективное лечение ангины. При появлении болей в горле, температуре необходимо немедленно обращаться к врачу. При выявлении ангины или фарингита строго соблюдать прописанный курс антибиотиков.
    • Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного обострения и ухудшения заболевания у людей, которые перенесли ревматизм, и предусматривает регулярное ежегодное применение антибиотиков. Всем больным необходимо наблюдаться в поликлинике кардиологом и ревматологом.

    ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

    Необходима консультация с врачом

    • Авторы

    Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М.: « Издательство БИНОМ» 2003.

    Что делать при митральном стенозе?

    • Выбрать подходящего врача кардиолог
    • Сдать анализы
    • Получить от врача схему лечения
    • Выполнить все рекомендации
    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector