Способы и препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда

Что такое тромболизис и как он выполняется?

Тромбоз коронарных сосудов может стать причиной нарушения кровоснабжения сердца и головного мозга, что может привести к инфаркту или инсульту.

Полноценная реабилитация и возвращение к здоровому образу жизни невозможно без восстановления нарушенного кровообращения, которое, в свою очередь, не сможет восстановиться, пока тромб находится в сосуде, поэтому крайне важным становится как можно быстрее удалить тромб. Больше о том, что такое тромб, читайте тут.

Что такое тромболизис?

Тромболизис – это методики растворения тромба, позволяющие убрать его из сосуда и восстановить кровоток. Существует несколько методов, позволяющих провести процедуру без вреда для организма, и способствовать наиболее полному восстановлению функциональности поражённых участков.

Фактор времени играет решающую роль, поскольку чем быстрее проведён тромболизис, тем он эффективнее. Тромболизис позволяет спасти жизнь пациентам с инфарктом миокарда, инсультами, тромбоэмболией лёгочной артерии, тромбозом вен нижних конечностей и брыжеечных сосудов.

Как выполняется тромболизис?

Тромболизис – это внутривенное введение лекарственных препаратов (тромболитиков). К таким препаратам относятся стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в сочетании с гепарином.

Лекарство вводится либо в локтевую вену (системный тромболизис, используется на догоспитальном этапе) или как эндоваскулярная операция, позволяющая ввести препарат непосредственно в зону поражения (катетерный тромболизис). Такой вид тромболизиса проводят в стационаре.

Оба этих вида тромболизиса могут быть проведены последовательно, если для этого есть показания – системный на догоспитальном этапе (бригада «скорой»), катетерный – в больнице. Необходимость в таком двойном тромболизисе возникает редко.

Когда выполняется тромболизис?

Решение о необходимости тромболизиса принимает врач. Он может назначить эту процедуру при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте (не геморрагическом!), тромбоэмболиях, в том числе лёгочной артерии.

Процедура может быть проведена как на дому, во время оказания помощи бригадой «скорой», так и в стационаре. Неотложный тромболизис имеет неоспоримое преимущество по времени – он позволяет не только спасти жизнь, но и дать возможность максимально возможной реабилитации пациента.

Госпитальный тромболизис проводится в стационаре после диагностических процедур. Он не настолько оперативен, как догоспитальный, но позволяет избежать системных осложнений и проведения тромболизиса, если он противопоказан.

Показания к проведению догоспитального тромболизиса:

  • Признаки инфаркта миокарда на ЭГК;
  • Признаки поражения крупных ветвей лёгочной артерии – одышка, переходящая в удушье, набухание шейных вен, крепитация и шум трения плевры.

Тромболизис при подозрении на инсульт, как правило, не проводится бригадой «скорой», потому что без аппарата МРТ или ангиографии сложно отличить ишемический инсульт, при котором необходим тромболизис, от геморрагического, при котором он только усугубить состояние.

Показания для проведения госпитального тромболизиса:

  • Инфаркт миокарда (менее шести часов после начала симптомов, если не проводился догоспитальный тромболизис);
  • Ишемический инсульт (менее шести часов после начала заболевания);
  • ТЭЛА;
  • Тромбоз вен нижних конечностей;
  • Тромбоз вен внутренних органов.

Важно проводить тромболизис не позднее, чем через шесть часов после развития первых симптомов, поскольку в более поздние сроки он не принесёт результата.

Читать еще:  Как снизить давление в домашних условиях методы и советы

Препараты для тромболизиса

Для проведения растворения тромба используются ферментные препараты. Один из самых первых препаратов подобного рода – стрептокиназа. Она быстро и надёжно расщепляет тромб, к тому же она дешевле своих более современных аналогов. Она быстро выводится из организма, не вызывая длительных осложнений.

Но у неё есть и существенные недостатки – стрептокиназа часто вызывает аллергические реакции, нарушает процесс свёртывания крови и может стать причиной кровотечений. Быстрое разложение стрептокиназы требует вводить её в большой дозе, что повышает риск аллергических реакций.

Урокиназа получила своё название из-за того, что впервые была выделена из мочи человека. Более эффективно, чем стрептокиназа, расщепляет тромбы, действует быстрее, но вызывает те же побочные эффекты, поэтому её преимущество перед стрептокиназой не считается доказанным. Дополнительно требует введения гепарина.

Алтеплаза является более современным аналогом стрептокиназы. Риск аллергических реакций значительно ниже, действует уже в небольших дозах, быстро выводится из организма. После введения требуется лечение гепарином в течение недели, из-за чего значительно вырастает риск кровотечений и кровоизлияний.

Анистреплаза. Самый дорогой и современный из перечисленных. Его достоинство в том, что этот препарат можно вводить струйно, и он не требует гепарина. Недостаток – в очень большой цене, которая делает его применение на «скорой» практически невозможным.

Противопоказания

Тромболизис проводить нельзя, если:

  • У пациента имеются кровотечения любой локализации, в том числе подозрение на геморрагический инсульт;
  • Есть данные о нарушении свёртываемости крови или ДВС-синдроме;
  • В послеоперационном периоде;
  • При артериальной гипертензии;
  • При повышенном внутричерепном давлении;
  • При подозрении на расслоение аорты или аневризму сосудов головного мозга;
  • При тяжёлых аллергических заболеваний в анамнезе;
  • При заболеваниях печени;
  • При беременности.

Методы выполнения тромболизиса

Существует две методики выполнения тромболизиса – системный и локальный. Системный тромболизис предполагает введение препарата в локтевую вену. Это позволяет провести растворение тромба независимо от его расположения.

Может проводиться на догоспитальном этапе. Недостатки – большой риск аллергических проявлений, большая доза препарата, необходимая для достижения эффекта.

Локальный или катетерный тромболизис проводится только в стационаре и по сути является эндоваскулярной операцией. Оперативный доступ производится через бедренную вену – вводится катетер, достигающий непосредственно тромба и введение лекарственных препаратов происходит непосредственно в зоне поражения.

Преимущества метода – в том, что не требуется больших концентраций препарата, а недостаток – в большой сложности метода, а также в том, что перед тем, как проводить эндоваскулярный тромболизис, необходима ангиография или МРТ для установления точного расположения тромба, что занимает много времени, и после всех диагностических процедур тромболизис может потерять эффективность.

Применение тромболизиса при острых неотложных состояниях

При неотложных состояниях бригада «скорой» может применить системный тромболизис, если есть показания для его применения. При инфаркте миокарда показанием к проведению тромболизиса служат признаки тромбоза коронарных артерий на ЭКГ. При инсульте не всегда возможно отличить ишемический инсульт от геморрагического.

Чаще всего при ишемическом инсульте наблюдается бледность лица, а при геморрагическом – покраснение и отёчность, а также высокое артериальное давление, но это не абсолютные показатели. Надёжный дифференциальный диагноз может дать только МРТ, поэтому при инсульте тромболизис проводится только в стационаре.

Читать еще:  Особенности восстановления пациента после шунтирования

Возможные осложнения и признаки успешной терапии

Тромболитическая терапия может осложниться кровотечением, особенно в том случае, когда требуется введение гепарина, или аллергической реакцией (пациент может и не знать о том, что у него имеется аллергия на препараты-тромболитики).

Признаки успешного лечения – это улучшение состояния пациента, которое наступает в течение нескольких часов, растворение тромба, которое подтверждается ангиографией, и успешная реабилитация пациента в будущем. Наиболее успешен тромболизис в первые три часа заболевания, в крайнем случае – шесть, в более позднем периоде в тканях, подвергшихся гипоксии, развиваются необратимые изменения.

Способы и препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда

Сравнительные характеристики фибринолитических препаратов, применяемых в/в, перечислены в таблице ниже.

Молекула тканевого активатора плазминогена (ТАП) имеет в своем составе 5 доменов: пальцевидный домен, домен эпидермального фактора роста, домены крингл-1 и крингл-2, а также домен сывороточной протеиназы.

В отсутствие фибрина тканевой активатор плазминогена (ТАП) является слабым активатором плазминогена; молекула фибрина обеспечивает площадку, на которой ТАП и плазминоген удерживаются таким образом, что каталитическая активность плазминогена многократно увеличивается. Клиренс тканевого активатора плазминогена (ТАП) в плазме опосредован групповым составом каждого домена, кроме домена сывороточной протеиназы, ответственной за ферментами вную активность ТАП. Ускоренный режим введения ТАП (в течение 90 мин) вызывает более быстрый тромболизис, чем стандартный (в течение 3 час).

Рекомендуемая схемая терапии ТАП — введение 15 мг раствора в/в болюсом с последующей инфузией дозы из расчета 0,75 мг/кг (максимально до 50 мг) в течение 30 мин и дальнейшим введением дозы из расчета 0,5 мг/кг (максимально до 35 мг) в течение 60 мин.

Модификации исходной структуры ТАП привели к созданию класса фибринолитических препаратов третьего поколения. Основной их характеристикой является длительная стабильность в плазме крови, позволяющая вводить препараты болюсно без применения метода двойной инфузии, с помощью которого обычно обеспечивается нагрузочная доза ТАП.

а) Ретеплаза. Ретеплаза представляет собой рекомбинантную делеционную мутацию нативной молекулы тканевого активатора плазминогена (ТАП), в которой отсутствуют пальцевидный домен, домен эпидермального фактора роста, домен крингл-1, а также боковые углеводородные цепи.

В исследовании GUSTO III (Global Utilization of Streptokinase and tPA for Occluded Coronary Arteries) с участием 15 059 пациентов сравнивали терапию ретеплазой в дозе 10 плюс 10 ЕД и ускоренное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП). Смерть в течение первых 30 сут зарегистрирована у 7,47% в группе ретеплазы и у 7,24% — в группе ТАП, что соответствует абсолютной разности 0,23% (95% ДИ от -0,66 до +1,1%).

Результаты GUSTO III не доказали преимущества ретеплазы перед тканевым активатором плазминогена (ТАП); кроме того, при использовании абсолютной разности в 1% как предела эквивалентности показатели смертности также формально не были равными. В группе ретеплазы частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,91%, а в группе тканевого активатора плазминогена (ТАП) — 0,87%. Частота вторичной комбинированной конечной точки (смерть или инвалидизирующий МИ), обобщающей клинический успех, составила 7,89% в группе ретеплазы и 7,91% — в группе ускоренного введения тканевого активатора плазминогена (ТАП).

Читать еще:  Коронарография сосудов сердца что это такое последствия

Хотя результаты GUSTO III не показали полной эквивалентности ретеплазы и ТАП, многие клиницисты считают эти два препарата сходными с терапевтической точки зрения, однако двойной болюсный метод введения ретеплазы имеет преимущество по сравнению с ТАП.

б) Тенектеплаза. Тенектеплаза — мутантная молекула тканевого активатора плазминогена (ТАП), имеющая в домене крингл-1 и домене протеиназы специфические аминокислоты, которые обеспечивают снижение клиренса в плазме, увеличивают специфичность к фибрину и снижают чувствительность к ингибитору активатора плазминогена 1. Исследования TIMI-10A и TIMI-10B II фазы помогли определить оптимальную дозу тенектеплазы по отношению к эффективности. Изучение дозы тенектеплазы, рассчитанной по массе тела, и кровотока TIMI-3 показало, что доза 0,53 мг/кг наиболее часто обеспечивает кровоток TIMI-3. Безопасность тенектеплазы оценивали как в TIMI-10B, так и в другом большом клиническом исследовании II фазы — ASSENT-1.

В рандомизированном двойном слепом исследовании ASSENT-2, эквивалентном III фазе, сравнивали однократное болюсное введение тенектеплазы с ускоренным введением ТАП в группе из 16 949 пациентов. Частота смертей в течение 30 сут в группе тенектеплазы составила 6,179%, в группе ТАП — 6,151% (р = 0,0059 для эквивалентности). Частота внутричерепных кровоизлияний была 0,93% в группе тенектеплазы и 0,94% — в группе ТАП. Выраженные кровоизлияния наблюдались в 4,66% случаев в группе тенектеплазы по сравнению с 5,94% в группе ТАП (р = 0,0002).

Не было выделено специфических подгрупп пациентов, у которых тенектеплаза или ТАП показали бы значимое преимущество, за исключением пациентов, получивших лечение через 4 час от начала развития симптомов, среди которых летальные исходы составили 7,0% в группе тенектеплазы и 9,2% — в группе ТАП (р = 0,018).

в) Другие фибринолитические препараты для тромболизиса. Урокиназу применяют редко: в случаях внутрикоронарного введения (6000 МЕ/мин) до средней суммарной дозы 5 млн ME с целью лизиса коронарного тромба, который считают причиной развития ИМ↑ST.

Анистреплазу обычно вводят в/в в дозе 30 мг в течение 2-5 мин. Она обладает рядом ПЭ, сходных с ПЭ стрептокиназы, обеспечивает восстановление кровотока, как и ТАП, а также оказывает сходный со стрептокиназой и ТАП эффект в отношении показателей смертности (в форме двойной цепи, дьютеплаза). Отсутствие убедительных преимуществ (иных, чем болюсный метод введения) и более высокая стоимость, чем у стрептокиназы, отнесли анистреплазу в разряд крайне редко назначаемых в США препаратов для лечения ИМ↑ST.

Стафилокиназа — высоко фибрин-специфичный активатор плазминогена, для которого необходима первичная реакция на поверхности сгустка. Была доказана эффективность пегилированной, рекомбинантной формы стафилокиназы в отношении восстановления кровотока TIMI-3, сходная с эффективностью ТАП.

Молекулярная структура алтеплазы, ретеплазы и тенектеплазы.
Стрептокиназа является наименее фибрин-специфичным тромболитическим препаратом из тех, что используют в клинической практике.
В нижней части рисунка показано увеличение фибрин-специфичности различных тромболитиков.
EGF — эпидермальный фактор роста.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector