Разрыв сердца этиология факторы риска и типология

Разрыв сердца этиология факторы риска и типология

Разрыв свободной стенки ЛЖ делится в зависимости от времени появления:
• на свежий разрыв (до 48 ч от начала ИМ) — составляет до 1/2 всех случаев. Обычно обусловлен поздней госпитализацией, сохраняющимися болью в сердце и высоким давлением;
• на поздние разрывы (позднее 2-го дня ИМ) — характеризуются появлением повторной боли в сердце, мало зависят от уровня АД, но в большей степени от площади ИМ и сохраняющегося повышения сегмента ST.

В зависимости от симптоматики разрывы свободной стенки ЛЖ бывают:
• острые — приводящие к внезапной смерти из-за тампонады сердца и электромеханической диссоциации. Их течение драматическое, симптоматики возникает в течение нескольких секунд. Данные виды разрывов не дают шансов на спасение больного;
• подострые — связанные с меньшим повреждением стенки ЛЖ. Трудно определить место перфорации, кровь поступает в сердечную «сорочку» через небольшую щель или из-за истончения и последующего разрыва стенки. Это осложнение можно диагностировать и лечить;
• хронические — ограниченные тромбами, волокнами и сращениями перикарда (ложная аневризма).

В других случаях — при подостром течении (тромб или спайки ограничивают разрыв), при меньшем и ограниченном разрыве или постепенном и медленном (иногда в течение нескольких часов, когда на фоне малого дефекта небольшое количество крови достигает полости перикарда) развитии нарастающей тампонады сердца — возникают тяжелый, некупируемый болевой приступ (что может симулировать повторный ИМ, особенно на фоне нового подъема сегмента ST), сильное волнение, нарушение сознания или его кратковременная потеря, резкий цианоз лица и верхней половины туловиша («синий воротник»), набухание шейных вен, глухость тонов сердца и шум трения перикарда, сердечно-сосудистый коллапс (последующее внезапное исчезновение АД и пульса (или парадоксальный пульс)), ареактивный КШ и выраженная острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН), остановка дыхания.

На ЭКГ регистрируются повторное повышение сегмента ST или вне зоны ИМ появление нового зубца Q в двух и более отведениях, или возвращение отрицательного зубца Т к изолинии (псевдонормализация). Но ни одно из этих изменений не может четко идентифицировать разрыва свободной стенки ЛЖ. Позднее на ЭКГ сохраняется электрическая активность миокарда — отмечаются СР, брадикардия (часто предшествует разрыву миокарда), эктопический ритм (идиовентрикулярный желудочковый), малая амплитуда комплексов QRS, высокие зубцы Т в V1-6, но выброса крови в аорту нет—она идет в перикард, вызывая тампонаду сердца.

Диагностика разрыва сердца.

Основным методом распознования разрыва свободной стенки ЛЖ является ЭхоКГ. Обычно выявляют жидкость в полости перикарда повышенной плотности (вытекающая кровь). Признаками ЭхоКГ тампонады сердца являются западение стенки ППр в период его сокращения (после комплекса QRS) и ПЖ в начальном периоде диастолы (после зубца Т), расширение главной полой вены и снижение ее подвижности при дыхании. Наиболее специфический признак тампонады сердца — снижение потока крови через митральное отверстие в ЛЖ в период вдоха (за счет перенаполнения правых отделов сердца). Сохранение дыхательной изменчивости (более 50%) диаметра главной нижней полой вены практически исключает тампонаду сердца.

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»

Общая этиология и патогенез расстройств функций системы кровообращения. Факторы риска в возникновении сердечно-сосудистой патологии: управляемые и неуправляемые. Значение психоэмоциональных факторов.

Общая этиология и патогенез расстройств функций системы кровообращения. Факторы риска в возникновении сердечно-сосудистой патологии: управляемые и неуправляемые. Значение психоэмоциональных факторов.

Типовые формы патологии сердечно-сосудистой системы

Сердечно-сосудистая система (ССС) — компонент системы крово- и лимфообращения. В неё, помимо сердца и сосудов (т.е. собственно ССС), входят также кровь и лимфа.

Система крово- и лимфообращения — одна из интегрирующих систем организма. В ней различают центральное и периферическое звенья.

Центральное кровообращение осуществляется на уровне сердца, а также крупных сосудов и обеспечивает поддержание системного давления крови, направление движения крови из артериального русла в венозное и далее к сердцу, демпфирование значительных (систолических и диастолических) колебаний АД при выбросе крови из желудочков сердца.

Периферическое кровообращение (органно-тканевое, местное, регионарное) осуществляется в сосудах отдельных органов и тканей и обеспечивает ток крови в них в соответствии с их постоянно меняющейся функциональной активностью и уровнем пластических процессов.

Периферическое кровообращение включает также и кровообращение в сосудах микроциркуляторного русла. Оно реализуется в артериолах, прекапиллярах, капиллярах, посткапиллярах, венулах и артериоловенулярных шунтах органов и тканей. В целом это звено системы кровообращения осуществляет доставку крови к тканям, транскапиллярный обмен метаболитами, O2 и CO2, а также транспорт крови от тканей.

В норме ССС оптимально обеспечивает текущие потребности органов и тканей в кровоснабжении, а уровень системного кровообращения определяется деятельностью сердца, тонусом сосудов и состоянием крови (величиной её общей и циркулирующей массы, а также реологическими свойствами).

Нарушения функции сердца, сосудистого тонуса или изменения в системе крови могут привести к недостаточности кровообращения.

Факторы риска сердечно-сосудистой патологии

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди причин инвалидизации и гибели человека («убийца № 1»).

Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и летальности от болезней ССС в значительной мере определяется широкой распространённостью различных форм патологии сердца и прежде всего — ИБС. В промышленно развитых странах 15–20% взрослого населения страдает ИБС. Последняя, в свою очередь, является причиной внезапной смерти у 2/3 пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. Около половины страдающих этими болезнями становятся инвалидами в трудоспособном возрасте. Постоянно увеличивается заболеваемость и смертность от них среди молодого населения (до 35 лет), а также в сельских местностях.

Читать еще:  Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

Большинство расстройств сердечной деятельности относят к трем группам типовых форм патологии:

Ú коронарной недостаточности;

Ú аритмиям;

Ú сердечной недостаточности.

К основным факторам, определяющим высокую заболеваемость сердечно-сосудистой патологией, относятся:

Ú повторные и затяжные стрессорные эпизоды;

Ú хроническая гиподинамия;

Ú интоксикация алкоголем, курение, избыточное потребление чая, кофе и других «бытовых допингов»;

Ú некачественное, несбалансированное питание и переедание, ожирение.

Всего известно не менее 50 факторов риска, существенно влияющих на возникновение кардиоваскулярной патологии.

Понятие недостаточности кровообращения, ее формы, основные гемодинамические показатели и проявления. Сердечная недостаточность, ее виды.

Недостаточность кровообращения– такое нарушение гемодинамики, при котором органы и ткани организма не обеспечиваются достаточным кровоснабжением.

Классификация:

· Компенсированная (признаки появляются при физ. нагрузке)

· Некомпенсированная (признаки появляются в состоянии покоя)

o Печёночного кровообращения

o Почечного кровообращения

o Мозгового кровообращения

o Коронарного кровообращения

· Острая (острая сердечная недостаточность, острая сосудистая недостаточность → обморок, коллапс, шок)

· Хроническая
І По Василенко-Сторожевскому:

1. компенсированная: одышка, тахикардия в покое отсутствуют; появляются при значительной физической нагрузке

2а. имеется застой в 1 круге кровообращения: одышка и тахикардия более выражены и появляются при незначительной нагрузке, в покое проходят (признаки в малом круге: влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитации в лёгких; в большом круге: отёки нижних конечностей, ↑ печени, свободная жидкость в полости брюшины, плевры и перикарда).

2б. застой в 2 кругах: одышка и тахикардия имеются постоянно и значительно усиливаются при нагрузке.

3. декомпенсированная: тяжёлые нарушения гемодинамики и дистрофические нарушения во всех органах и тканях.

ІІ Нью-Йоркская(4 функциональных класса: каждый класс соотв стадии по Василенко-Сторожевскому)

1. одышка при значительной физ нагрузке

2. одышка и слабость при обычной физической нагрузке

3. одышка и слабость при минимальной физ нагрузке

4. одышка в покое и все изменения в органах и тканях

Недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения — это такое состояние гемодинамики, когда система кровообращения не обеспечива­ет организм адекватным его метаболическим потребностям количеством кислорода и энергетических веществ.

Выделяют острую и хроническую недостаточности кровообра­щения.

К острой недостаточности кровообращения относят острую сер­дечную недостаточность (левожелудочковая, правожелудочковая, гиподинамическая недостаточность при пароксизмальной тахикар­дии, недостаточность кровообращения при глубокой брадикардии, при гиповолемии (после приема большой дозы быстро действующих диуретиков, при острой кровопотере), острую сосудистую недоста­точность (шок, коллапс, обморок).

В хронической недостаточности кровообращения по выражен­ности симптомов выделяют три степени.

Для I степени недостаточнос­ти кровообращения, называемой также латентной, характерно по­явление одышки, тахикардии, утомляемости после нагрузки (компенсировання форма). В основе ее развития лежат нарушения вегетативной регуляции сосудистого тонуса, системы гипофиз— надпочечники. II степень характеризуется появлением тех же симптомов в покое (декомпенсированная форма). При II степени развиваются застойные явления в обоих кругах кровообращения, при III степени (терминальной) значительно изменяются функции и структуры органов и тканей. II и III степени имеют преимущест­венно сердечное происхождение.

Если недостаточность кровообращения зависит от ухудшения работы сердца, говорят о недостаточности сердца, если кровообра­щение нарушается вследствие изменения тонуса сосудов, говорят о сосудистой недостаточности. Однако в клинической практике чаще наблюдается комбинированная сердечно-сосудистая недостаточность.

Прямое повреждающее действие на миокард

· Физические факторы:

– Сдавление сердца (экссудатом, кровью, эмфизематозными лёгкими, опухолью).

– Воздействие электрического тока (при электротравме, дефибрилляции сердца).

– Механическая травма сердца.

· Химические факторы:

– Химические соединения (разобщители ОХ-Ф, соли Ca, гидроперекиси липидов).

– ЛС в неадекватной дозировке (антагонисты Ca 2+ , гликозиды, адреноблокаторы).

– Дефицит О2 и соединений, необходимых для обмена веществ (соли Ме).

· Биологические факторы:

– Высокие уровни или дефицит БАВ.

– Длительная ишемия или ИМ.

Понятие о систолической и диастолической дисфункции. Этиология, патогенез, нарушения гемодинамики и клинические проявления систолической и диастолической дисфункции, лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Систолическая дисфункция— нарушение сократимости левого желудочка.

Причины систолической дисфункции: ишемия или др. повреждения миокарда, хроническая перегрузка объемом (исход ремоделирования, дилатация) дилатационная кардиомиопатия.

Критерии:снижение фракции выброса (ФВ) и увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ (левого желудочка).

ФВ = (УОС(ударный объем сердца) / КДО) х 100%. В норме ФВ>50%, при систолической дисфункции

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

Факторы риска сердечно сосудистых заболеваний

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990 — Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Согласно данным ВОЗ, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы самая большая в мире — ни от одной другой причины люди не умирают чаще, чем от подобной группы болезней. Только в 2012 году в мире умерло 17.5 миллионов человек от болезней сосудов и сердца — этот показатель составляет более 30% от всех смертей в мире. Большинство из умерших имело ишемическую болезнь сердца, меньшая часть — инсульт и другие заболевания. Для того, чтобы предотвратить возможный негативный исход заболевания и улучшить общий прогноз здоровья больного, необходимо знать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эти знания помогут узнать, на что обратить внимание человеку, который хочет уменьшить риск развития патологий ССС.

Читать еще:  Высокая разница между верхним и нижним давлением

Все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний можно условно разделить на контролируемые (те, которые можно изменить) и неконтролируемые. В первом случае человек может предпринять какие-либо действия для устранения вероятности болезни, во втором случае риск сердечно-сосудистой патологии является необратимым.

Неконтролируемые факторы риска

В первую очередь рассмотрим неконтролируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

  • Пол. Мужчины более подвержены заболеваниям сосудистой системы, однако с возрастом данное различие становится менее заметным. В возрасте 40-70 лет опасность возникновения инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин, после 70 мужчины и женщины имеют одинаковый риск развития сердечно-сосудистых патологий.
  • Возраст. Начиная с 55-летнего возраста мужчин и 60-летнего возраста женщин вероятность развития патологий сосудистой системы повышается.
  • Менопауза. Вследствие данного биологического процесса организм женщины перестраивается и прекращается выработка ряда гормонов, что также увеличивает вероятность осложнений ССС.
  • Наследственность. Наименее изученный фактор, который, тем не менее, играет важную роль. При условии, что у родственников имеются заболевания сосудов и сердца, человек с большой вероятностью также будет иметь аналогичные проблемы.
  • Этническая принадлежность. Установлено, что у представителей негроидной расы патологии сосудистой системы наблюдаются чаще, чем у других рас.
  • Географическая местность проживания. Высокая частота инсульта наблюдается в странах СНГ, Прибалтики и Восточной Европы, к ИБС и инсульту предрасположены жители Китая и Африки.
  • Экономическое положение. Согласно тем же наблюдениям ВОЗ, наиболее высокая смертность от ССЗ наблюдается в странах с низким и средним уровнем экономического развития.
  • Поражение определенных органов. Это т.н. «органы-мишени» (периферические сосуды, глаза, почки, мозг), функциональные расстройства и патологии которых часто приводят к патологиям сердечно-сосудистой системы.
  • Сахарный диабет и другие иммунные заболевания. Такие заболевания невозможно вылечить и они, как правило, оказывают негативное воздействие на органы-мишени, тем самым приводя к вышеперечисленным последствиям.

Далее мы рассмотрим факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые можно устранить или уменьшить их воздействие.

Контролируемые факторы риска

Все вышеперечисленные факторы имеют место в этиологии ССЗ, однако они являются причиной не более 25% случаев смертности от болезней сердца и сосудов. Основными причинами все же являются те факторы, которые можно устранить — перечислим их ниже:

  • Курение. Наиболее распространенная и самая легко устранимая причина. Эта вредная привычка увеличивает риск ССЗ в 1.5 раза, повышает уровень содержания ЛПНП в крови, является причиной развития облитерирующих патологий сосудов, онкологии, атеросклероза и т.д.
  • Гиперхолестеринемия — повышенное содержание холестерина (более 5.2 ммоль/л).
  • Дислипидемия — неправильное содержания различных холестериновых соединений в крови (например, неправильное соотношение НПВП и ЛПВП).
  • Гипертриглицеридемия — повышенное содержание триглицеридных соединений в крови.
  • Повышение верхнего и нижнего артериального давления больше, чем 140/90.
  • Неумеренное потребление в пищу соли. Хлорид натрия (обычная поваренная соль) негативно воздействует на работу сердца.
  • Ожирение. При показателях индекса массы тела в пределах 25-29 риск ишемической болезни сердца повышается на 70%, если же ИМТ больше 30, то вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний с последующим летальным исходом повышается на 300%.

  • Неумеренное потребление алкоголя.
  • Гиподинамия (низкая физическая активность). Ежедневные простые физические упражнения на свежем воздухе в течение 20-30 минут понижают риск развития сердечно-сосудистых болезней на 30%.
  • Частые стрессы.
  • Функциональные нарушения обмена веществ. Сюда относится и нарушение восприимчивости организма к глюкозе — состояние, при котором повышается уровень сахара в крови, и патологические нарушения функций почек (протеинурия, микроальбуминурия, гиперкреатининемия).
  • Апноэ — кратковременная остановка дыхания, возникающая во сне.

Для существенного уменьшения риска ССЗ достаточно избавиться от вышеперечисленных факторов риска и стараться не допускать их появления в дальнейшем.

Шкалы измерения риска

В настоящее время существует две общепринятых шкалы измерения сердечно-сосудистого риска:

  1. Фрамингемская шкала. Разрабатывалась в течение 12 лет в г. Фрамингем, США. Разрабатывалась для жителей США, однако хорошо зарекомендовала себя и для европейцев после проведенной специальной калибровки. Согласно отчетам NCEP ATP от 2002 года, рекомендации этой шкалы применяются до сих пор как в США, так и в европейских странах.
  2. Шкала SCORE. Основываясь на исследованиях более 205 тысяч пациентов, в 2003 году в Европе была разработана данная шкала. В ряде учреждений она заменила Фрамингемскую шкалу.

Данные шкалы содержат сведения не только по расчету текущего риска, но и глобального риска и смертности в ближайшие 10 лет. Отметим, что данные SCORE и Фрамингемской шкалы разнятся только по прогнозам заболеваний на 10 лет. Для того, чтобы детально разобраться в её использовании, может использоваться специальная литература — или отечественная, или первоисточники изучений, например Framingham Heart Study журнала Lancet от 28 февраля 2009 года.

Неврозы. Этиология и факторы риска.

Хотя это не обязательно. Любой невроз может развиться независимо от типа темперамента и характера.

Обязательная личность, взваливающая на себя всю ответственность и работу — склонна к неврастении (болезнь нервного истощения).

Тревожно-мнительная личность, сомневающаяся и робкая — склонна к психастении или обессивно-фобическому неврозу (болезнь навязчивостей и фобий).

Инфантильная, незрелая, демонстративно-эгоцентрическая личность — склонна к истерическому неврозу (бегство в болезнь)

Неврозы, темпераменты и сигнальная система по Павлову.

По учению Павлова невроз — это состояние, в основе которого лежит нарушение силы, подвижности и уравновешенности основных нервных процессов — возбуждения и торможения, а для человека — также нарушение уравновешенности между первой и второй сигнальными системами. К этому определению следует еще добавить — при отсутствии психических расстройств.

Читать еще:  Кислородное голодание мозга: симптомы, лечение и причины

Неврозы чаще наступают у холериков и меланхоликов, чем у сангвиников и флегматиков.

И.П.Павлов отмечал, что у художественного типа (лирика), с преобладающей первой сигнальной системой, срыв нервной деятельности протекает в форме истерических реакций, а у мыслительного типа (философ), с преобладающей второй сигнальной системы, — в форме навязчивых состояний.

Истерия по Павлову развивается в результате преобладания в высшей нервной деятельности процессов возбуждения над процессами торможения; недостаточна корковая регуляция подкоркового возбуждения и слаба вторая сигнальная система по сравнению с первой. Слабость коры и преобладание первой сигнальной системы определяют хаотичность реакций, эмотивность, импульсивность и внушаемость. Многие жизненные раздражители для таких людей непосильны и вызывают распространение торможения с коры головного мозга на его подкорковые отделы, что обусловливает гипнотические состояния разной глубины (см. Гипноз). Истерия проявляется истерическим характером, истерическими припадками, истерическими нарушениями сознания, функций внутренних органов. У потенциальных истериков отмечается слабость корковых процессов. Раздражитель чуть сильнее нормального вызывает развитие в клетках коры глубокого торможения, которое распространяется по всей коре и по закону отрицательной индукции вызывает в подкорковых образованиях состояние возбуждения. Это вначале проявляется у больных повышенной эмотивностью, которую И. П. Павлов считал первым признаком истерии. Поскольку для возбуждения ЦНС характерны явления суммации, эмотивность может носить характер взрывных аффектов. Возбуждение подкорковых образований в свою очередь, оказывает влияние на кору головного мозга и извращает ее реакции на психогенные воздействия. Кора становится чрезвычайно чувствительной к сверхслабым раздражителям. Отсюда второй ведущий симптом истерииогромная внушаемость истерических больных.

Психастения- это слабость подкорки и 1-й сигнальной системы, преобладание 2-й сигнальной системы (мыслительная жвачка, руминации)

Там где тонко — там и рвется.

В коре головного мозга есть два основных процесса — торможение и возбуждение. У разных типов темперамента динамика этих процессов разная.

Слабый тип нервной системы характеризуется слабостью обоих процессов: и возбуждения, и торможения. Любой достаточно сильный раздражитель (и возбудительный, и тормозной) перенапрягает эти процессы, в результате чего в ЦНС такого типа развивается состояние разлитого торможения. Если обратиться к делению людей на темпераменты (конституциональные типы), предложенному Гиппократом, то слабый тип соответствует гиппократовскому меланхолику.

У сильного неуравновешенного типа (безудержного — по И. П. Павлову) относительно слаб процесс торможения, вследствие чего представители этого типа характеризуются взрывными реакциями. По гиппократовской классификации — это холерик.

Сильный уравновешенный подвижный тип был назван И. П. Павловым идеальным, поскольку у него для обоих процессов свойственны и высокая сила, и выраженная уравновешенность, и способность к быстрой сменяемости, то есть этот тип лучше всех остальных адаптирован к действию раздражителей (сангвиник по классификации Гиппократа).

Слабым звеном сильного уравновешенного инертного типа (флегматика — по Гиппократу) является тугоподвижность нервных процессов, неспособность к быстрой смене одного другим.

Этиология неврозов, факторы риска.

Неврозы-это реактивные состояния, психогении. То есть реакция на психотравмирующие обстоятельства жизни.

Психотравмы возникают в результате неблагоприятных ситуаций, когда их влияние имеют высокую значимость для человека. Таких как:

  • Катастрофы и болезнь отношений.
  • Внутренние неразрешимые невротические противоречия.
  • Кризис мировоззрения.

    На возникновение невроза влияют астенизирующие факторы, уменьшающие сопротивляемость организма: болезни, переутомление, срыв биологического ритма, вредные привычки.

    КАТАСТРОФЫ И БОЛЕЗНЬ ОТНОШЕНИЙ.

  • Шоковые психические травмы характеризуются большой силой и внезапностью действия. Они связаны с угрозой жизни или благополучия человека. Внезапные угрозы — и испуг. Например, в детстве испугался собаки.
  • Острая психотравма относительно кратковременного действия может наступить во время субъективно значимых и сильных эмоциональных потрясений: болезнь и смерть близкого человека, распад семьи, ссора с товарищами или любимым человеком, конфликт в школе, безвыходная ситуация, когда выбор сделать очень сложно.
  • Хронические психотравмирующие ситуации — постоянные ссоры в семье, конфликты на работе, полоса невезения, финансовая яма, неуверенность в завтрашнем дне, дефекты воспитания в детстве (деспотизм родителей, загрузка детей кружками и наоборот попустительсво, потворство прихотям)
  • Эмоциональная депривация и частые фрустрации. При эмоциональной депривации ребенок частично или полностью лишен необходимой ему родительской ласки, заботы, тепла, внимания и любви. Фактор эмоциональной депривации особенно ярко прослеживается у отказных детей, которые живут и воспитываются в детских домах. Фрустрированность — состояние постоянной разочарованности от неудач, когда ожидаемый результат или цель постоянно не достигаются. Крайним проявлением фрустрации является фактор вакуума — это когда много труда, времени и ресурсов вложил в мечту, в результате мечта не достигнута, часто по вине других людей или обстоятельств.

    ВНУТРЕННИЕ НЕРАЗРЕШИМЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОРЕЧИЯ

    Трем основным неврозам соответствуют невротические конфликты.

  • Неврастенический конфликт. Противоречие между возможностями и желаниями, завышенные требования к себе, установка «я должен». Я ХОЧУ, НО НЕТ СИЛ.
  • Обсессивно-психастенический конфликт. Борьба между желанием и долгом, моральными (религиозными принципами) и личными привязанностями. Я ХОЧУ, НО НЕ МОГУ РЕШИТЬСЯ.
  • Истерический конфликт. Конфликт завышенных личных притязаний и объективных ограничений/условий/требований окружающих. Превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе. Я ХОЧУ, НО НЕ ИМЕЮ ПРАВА.

    Приглашаю невротиков на консультации!

    При создании заметки использована информация из открытых источников интернета.

  • Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector