Гигантоклеточный височный артериит

Гигантоклеточный височный артериит

Гигантоклеточный артериит (ГКА, болезнь Хортона) относится к группе системных васкулитов, поражающих преимущественно крупные и средние сосуды. В клинической практике в основном диагностируется височный и краниальный артериит, но болезнь довольно часто поражает аорту и ее крупные ветви.

Заболевание впервые описано в 1932 году американским врачом Хортоном, в честь которого и было названо. Данная патология чаще встречается в Северной Европе и странах Скандинавии, в сравнение с ними заболеваемость в Азии и странах Арабского востока ниже в десятки раз. К развитию болезни Хортонаболее склонны люди старше 50-ти лет, особенно женщины (мужчины/женщины — 3 к 5).

Патогенез

Ведущим механизмом в патогенезе ГКА считается нарушение иммунного ответа по типу аутоиммунного процесса. Основные иммунопатогенетические процессы при ГАК:

  1. Инфильтрация артериальной стенки воспалительными клетками, особенно Т-клетками, вызвавшими неадекватную активизацию адаптивной иммунной системы;
  2. Обособленное системное воспаление.

В качестве провоцирующих факторов предполагаются инфекционные агенты (вирусы гриппа, герпеса, гепатитов и т.д.), а также носительство генов HLA В14, А10, В8.

Классификация

Выделяют 3 варианта течении болезни:

  • Классический;
  • Генерализованный — часто у лиц моложе 50 лет (реже встречается головная боль, возможно поражение висцеральных сосудов);
  • Атипичный — моно- или олигосимптомное течение (вероятно поражение “нехарактерных” сосудов);

Относительно частоты вовлечения артерий в патологический процесс выделяют:

  • часто поражаемые (экстракраниальные ветви сонной артерии) — a. temporalis superficialis, a. masseterica, a.lingualis;
  • редко поражаемые (артерии конечностей) — a. subclavia, a. axillaris, a. iliaca interna, a. femoralis;
  • крайне редко поражаемые (висцеральные артерии за исключением a. carotis interna, a.vertebralis) — aa. coronariae, truncus coeliacus, a. mesenterica superior, а. renalis.

Клиническая картина

Проявления болезни могут возникнуть остро, после перенесенной инфекции, или же прогрессировать на протяжении нескольких недель.

Составляющими типичного течения болезни Хортона являются общая симптоматика, сосудистые проявления, поражение органа зрения.

К общим симптомам относятся:

  1. Фебрильная лихорадка;
  2. Интенсивная, тупая или пульсирующая головная боль, которая может быть одно- или двусторонней, болезненность скальпа, болезненность и затруднения при жевании (перемежающаяся “хромота” нижней челюсти) — усиливается ночью и нарастает на протяжении нескольких недель;
  3. Потеря аппетита;
  4. Похудение;
  5. Повышенная утомляемость, нарушения сна;
  6. Артралгии и миалгии – ГКА часто ассоциирован с ревматической полимиалгией;

Сосудистые проявления представлены уплотнением и воспалением теменных и височных артерий, транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и инсультами, инфарктами сердца и паренхиматозных органов, перемежающейся хромотой — в зависимости от локализации процесса.

Поражения органа зрения возникают вследствие ишемической невропатии зрительного нерва, наиболее грозным последствием которой является полная потеря зрения.

Диагностика

Диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов:

  • Возраст начала болезни старше 50 лет — развитие или обнаружение симптомов у лиц старше 50 лет;
  • “Новая” головная боль — развитие новой или изменение прежней локализации головной боли;
  • Патология височной артерии — болезненность височной артерии при пальпации или уменьшение пульсации, не связанное с атеросклерозом сосудов шеи;
  • Повышение СОЭ — СОЭ более 50 мм/ч по методу Вестергрена;
  • Биопсийно доказанная патология артериальной стенки — морфологическое исследование биопсийного материала артериальной стенки показывает васкулит, характеризующийся преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с мультинуклеарными гигантскими клетками.

— Для постановки диагноза артериита Хортона необходимо наличие трёх из пяти критериев.

В диагностике важную роль играют как жалобы больного, так и данные анамнеза (например, впервые ли появилась боль такого характера), а также данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Из лабораторных методов применяют общеклинические анализы, а также определение СОЭ, С-реактивного белка и фибриногена.

Инструментальная диагностика предполагает использование УЗ-исследование височной артерии, допплерография аорты и ее ветвей, краниальных и экстракраниальных сосудов, МРТ и КТ для диагностики поражения органов и наличия аортальных осложнений .

Золотым стандартом верификации диагноза ГКА является биопсия височной артерии, при помощи которой выявляют воспалительные инфильтраты, пролиферацию интимы, многоядерные гигантские клетки в инфильтратах. Также возможно цитохимическое иммунное окрашивание на воспалительные клетки — при скрытых инфильтратах. В ходе биопсии “забирают” не менее 1 см артерии.

Впрочем, отрицательный результат биопсии не является показанием к прекращению лечения.

Больным с данным диагнозом нужна также консультация офтальмолога, хирурга и невролога.

Лечение

(Основным методом лечения является иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками при неэффективности гормональных препаратов, а также симптоматическая терапия)

Рекомендованная начальная доза преднизолона при неосложненном ГКА составляет 0,7 мг/кг в сутки с постепенным ее снижением до 15–20 мг/сут в течение 3 мес, далее до 7,5–10 мг/сут к 6-му месяцу, до 5 мг/сут к 12-му месяцу и отмена глюкокортикоидов (ГК) через 18–24 мес лечения.

Систематическое назначение пульсовых внутривенных введений метилпреднизолона не рекомендовано.

Больным ГКА при наличии транзиторного или стойкого поражения органа зрения требуется незамедлительное назначение преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки или метилпреднизолона внутривенно 500–1000 мг в течение 1–3 дней (с последующим назначением преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки).

Скорость снижения дозы ГК и продолжительность лечения при ГКА с офтальмологическими осложнениями не отличаются от схемы, рекомендованной при неосложненном ГКА.

Назначение низких доз аспирина (75–300 мг/сут) необходимо рассматривать во всех случаях недавно диагностированного ГКА с учетом соотношения пользы и рисков; при ГКА с поражением органа зрения следует рекомендовать низкие дозы аспирина. Систематическое же назначение антикоагулянтов или статинов не рекомендуется.

Читать еще:  Эозинофилы понижены у взрослых или детей причины лечение

При неоднократных обострениях или множественных рецидивах у ГК-зависимых больных (преднизолон 10–15 мг/сут) может быть назначен метотрексат; лечение тоцилизумабом может рассматриваться в случае неэффективности метотрексата.

Лечение в среднем длится в среднем около 2 лет и в большинстве случаев приводит к выздоровлению.

Гигантоклеточный артериит

Гигантоклеточный артериит – воспалительное поражение крупных и средних артерий. Развивается это заболевание у пожилых людей. Также оно известно как височный или краниальный артериит и синдром Хортона.

Признаки

Заболевание начинается с повышения температуры, причем температура может быть как субфебрильной, так и высокой. Пациент чувствует слабость, теряет аппетит и, как следствие, вес. Заболевание сопровождается сильными головными болями, депрессией и нарушением сна.

Характерный симптом гигантоклеточного артериита, который, правда, бывает не у всех страдающих этим заболеванием, — острые боли в области языка и жевательных мышц. Возникают они при разговоре или во время еды. Они такие сильные, что человеку необходимо прекратить жевать или говорить.

У многих страдающих синдромом Хортона поверхностные артерии головы неравномерно уплотняются по всей длине, становятся извитыми, болезненными. Артерии становятся выпуклыми, и их невозможно сделать более плоскими просто надавив пальцем. Через какое-то время после воспаления височной артерии, становится невозможно прощупать пульсацию крови в ней. Кожа над артериями часто краснеет, а со временем может даже развиться гангрена.

Часто при гигантоклеточном артериите возникают проблемы со зрением. Это может быть двоение в глазах, птоз (опущение века), «туман» перед глазами, внезапная частичная или полная потеря зрения. Потеря зрения может быть длительной.

Характерны для височного артериита миалгии, возникающие с утра или после физических нагрузок. Обычно болят мышцы плечевого и тазового поясов, а вот боли в суставах встречаются редко. Однако многие принимают боли в мышцах за суставные боли.

В некоторых случаях возможны перемежающаяся хромота, стенокардия, инфаркт миокарда.

Описание

Гигантоклеточный артериит развивается примерно у 15-20 человек из 100 000. Женщины страдают этим заболеванием в три раз чаще, чем мужчины. Заболевание чаще всего начинается в 70 лет, однако может начаться и в 50, и в 90. У пациентов младше 50 лет заболевание встречается крайне редко. Страдающие синдромом Хортона почти всегда сохраняют хорошую физическую и психическую форму.

Страдают при этом заболевании крупные и средние артерии, в основном, височные, глазные, позвоночные, сонные. Однако могут поражаться любые артерии. Артериолы и капилляры это заболевание не поражает.

В стенках артерий развивается воспаление, которое приводит к образованию специфических гигантских клеток. Поражение обычно очаговое или сегментарное, вся артериальная стенка целиком не поражается. Через некоторое время стенки артерии уплотняются, утолщаются, просвет сосуда сужается. Кроме того, в пораженной артерии могут развиваться пристеночные тромбы. Все это способствует нарушению притока крови к органу, который питает пораженная артерия. А обескровленный орган, как известно, не может функционировать в нормальном режиме.

Существует несколько вариантов гигантоклеточного артериита, в зависимости от начала заболевания:

  • классический, с первоначальным поражением височной артерии;
  • латентный, при котором изначально поражается височная артерия, однако поражение это можно выявить только при ее биопсии;
  • с преобладанием поражения артерий глаз;
  • с преобладанием полимиалгии;
  • с преобладанием неспецифических симптомов, таких как лихорадка, снижение аппетита и веса;
  • с отсутствием клинических и морфологических признаков поражения височной артерии.

Причины развития синдрома Хортона до сих пор неизвестны. Одни специалисты предполагают, что некоторую роль в возникновении этого заболевания играют вирусы, например, гриппа или гепатита. Другие утверждают, что это заболевание генетической природы. В пользу этой гипотезы говорит то, что описаны семейные случаи заболевания, а представители европеоидной расы страдают гигантоклеточным артериитом чаще других. Установлено также, что височным артериитом страдают носители генов HLA В14, В8, А10.

Диагностика

При подозрении на гигантоклеточный артериит нужно обратиться к ревматологу. Он тщательно осматривает пациента, выслушивает его жалобы и направляет на общий и биохимический анализы крови. К сожалению, в начале болезни поставить диагноз очень сложно, так как об этом заболевании известно немного. Но заподозрить его можно, если у пожилого пациента резко повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которая сопровождается небольшой анемией и лихорадкой.

Также для уточнения диагноза нужно сделать ангиографию височной артерии, ее биопсию с последующим микроскопическим исследование биоптата. Причем если у пациента есть нарушения зрения, биопсию лучше брать с пораженной стороны.

Обязательно при подозрении на гигантоклеточный артериит провести и офтальмоскопию, даже если зрение пациента в норме – своевременное лечение поможет предотвратить его ухудшение.

Гигантоклеточный артериит дифференцируют с болезнью Такаясу, ревматической полимиалгией, онкологическими заболеваниями и артритом суставов шеи, фибромиалгией.

Лечение

На сегодня самый эффективный способ лечения синдрома Хортона – это применение кортикостероидов. Схему лечения назначает врач. Причем назначение гормонов обосновано даже при подозрении на гигантоклеточный артериит.

Однако нужно помнить, что у кортикостероидов есть серьезные побочные эффекты. На фоне приема этих препаратов может развиться остеопороз, синдром Иценко-Кушинга (перераспределение жира на теле), мышечная слабость, задержка воды и натрия в организме, желудочно-кишечные кровотечения, язвенные поражения слизистой оболочки желудка.

Кроме того, они сочетаются далеко не со всеми препаратами. Так, антациды препятствуют их всасыванию, нестероидные противовоспалительные средства в сочетании с ними могут привести к язве желудка, при сочетании с диуретиками повышается риск развития остеопороза.

Читать еще:  Симптомы и первые признаки болезни сердца у женщин

Инсулин и другие гипогликемические средства на действие кортикостероидов не влияют, зато кортикостероиды ослабляют действие этих препаратов. Поэтому страдающим сахарным диабетом необходимо обратиться к эндокринологу для коррекции дозы.

С осторожностью нужно принимать и сердечные гликозиды, так как возможна интоксикация.

Профилактика

Специфической профилактики заболевания не существует.

Гигантоклеточный артериит

Что такое гигантоклеточный артериит?

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) или височный артериит – воспалительное заболевание, которое поражает крупные кровеносные сосуды кожи головы, шеи и рук. Воспаление приводит к сужению или перекрытию кровеносных сосудов, препятствуя нормальному кровообращению. Обычно болезнь связана с ревматической полимиалгией.

Наиболее подвержены риску развития болезни Хортона женщины европеоидной группы старше 50 лет, чаще всего в возрастном промежутке от 70 до 80 лет. Хотя среди женщин гигантоклеточный артериит более распространен по сравнению с мужчинами, исследованиями установлено, что у последних выше риск внезапной утраты зрения на один глаз.

Причины развития гигантоклеточного артериита

Причины развития гигантоклеточного артериита не установлены, но эта патология считается аутоиммунным заболеванием, при котором иммунная система организма атакует собственные кровеносные сосуды, включая височные артерии. Считается, что важную роль в прогрессировании недуга играют генетические факторы и условия среды (такие, как инфекции). Поскольку заболевание редко встречается у людей моложе 50 лет, причина его возникновения может быть связана с механизмами старения.

Симптомы гигантоклеточного артериита

Первые симптомы гигантоклеточного артериита могут напоминать такие проявления гриппа, как усталость, потеря аппетита и лихорадка. Симптомы, непосредственно связанные с воспалением артерий головы, включают:

  • Головные боли, часто – сильные
  • Чувствительность кожи черепа или височных зон к пальпации
  • Двоение в глазах
  • Временная или постоянная потеря зрения (глаз словно задернут частично занавеской)
  • Головокружение или затрудненность координации и удержания равновесия
  • Болезненность челюсти при жевании или во время речи
  • Постоянная боль в горле или затрудненное глотание
  • Спорадическая боль в грудной клетке

Диагностика гигантоклеточного артериита

Диагностика височного артериита опирается, в основном, на изучение симптомов и физический осмотр. В ходе осмотра могут быть выявлены воспаленность и чувствительность к пальпации височной артерии, а также ослабленность пульсации в ней.

Если осмотр позволяет предположить наличие гигантоклеточного артериита, проводится биопсия височной артерии. В ходе этой манипуляции выполняется удаление маленького участка ткани из области над ухом перед ним. Полученный образец изучают под микроскопом. Положительный результат биопсии, указывающий на развитие височного артериита, предполагает наличие аномальных клеток в стенках артерий. Иногда для постановки диагноза требуется проведение ряда биопсий.

Лечение гигантоклеточного артериита

Своевременное лечение высокими дозами кортикостероидов сокращает небольшой, но имеющийся риск развития слепоты. Как и в случае с ревматической полимиалгией, симптомы гигантоклеточного артериита быстро исчезают в процессе лечения. Однако кортикостероидная терапия может занять период от нескольких месяцев до нескольких лет, чтобы купировать воспалительные процессы.

Иногда височный артериит лечат такими иммунодепрессантами, как метотрексат.

Индивидуальный контроль гигантоклеточного артериита

Риск слепоты значительно уменьшается, как только исчезают симптомы, а маркеры воспалительных процессов (на основании анализа крови) приходят в норму. Для успешного контроля над состоянием пациента и устранения любых побочных эффектов от приема кортикостероидов важны правильное питание, сочетание активности и отдыха, а также соблюдение назначенного протокола лечения. С височным артериитом связан риск развития аневризм (вздутие и ослабление участка артерии), которые могут возникнуть спустя годы после диагностирования артериита. Лечащие врачи и патронажные работники должны быть информированы о потенциальной возможности такого сосудистого состояния.

Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона)

Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона) — системный гранулематозный васкулит с преимущественным поражением экстракраниальных и интракраниальных артерий, возникающий у лиц старше 50 лет. При заболевании происходит атака на организм его собственной иммунной системы, что приводит к воспалению артерий, как правило, височных артерий, отсюда термин — «височный артериит». В патологический процесс могут включаться и другие артерии. Поверхностная височная, верхнечелюстная, затылочная, позвоночная, глазная, задние ресничные артерии вовлекаются в процесс в 75-100% случаев; проксимальный сегмент центральной артерии сетчатки, наружная и внутренняя сонные артерии — в 35-60%.

Распространённость заболевания составляет от 11,7 до 17,0 случаев на 100 тысяч населения. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин. Некоторые исследования говорят о том, что люди северного европейского происхождения (особенно скандинавского) подвержены более высокому риску заболеть болезнью Хортона.

Причины возникновения заболевания не известны. Выявлено совпадение пиков заболеваемости гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией с ростом инфекционных болезней, вызванных Mycoplasma pneumoniae, парвовирусом B19, Chlamydia pneumoniae. Прослежена связь гигантоклеточного артериита с носительством Аг HLA-DR4 и с аллелями HLA-DRB104.

Характерный гистологический признак гигантоклеточного артериита — инфильтрация всех слоёв сосудистой стенки мононуклеарными клетками с разрушением внутренней эластической мембраны и появлением в ней гигантских клеток.

Симптомы болезни Хортона

Общие симптомы — лихорадка, головная боль, боли в мышцах. Лихорадка обычно фебрильная, особенно мучительная в ночное время, сопровождается проливными потами. Почти все больные отмечают резкую слабость, потерю массы тела, анорексию.

Сосудистые проявления зависят от локализации поражённой артерии.

  • При поражении поверхностной височной артерии (90-100% случаев) характерна постоянная интенсивная головная боль (как односторонняя, так и двусторонняя), усиливающаяся при прикосновении к коже головы. Височные артерии выглядят утолщёнными, отёчными, болезненны при пальпации. Болезненность иногда бывает настолько выраженной, что больной не может причесаться или лечь на подушку. Пульсация артерий ослаблена.
  • При поражении верхнечелюстной артерии (4-67% случаев) боли и онемение наблюдают в области жевательных мышц. Больных беспокоит зубная боль без видимой причины.
  • Поражение затылочной артерии сопровождается головными болями в затылочной области.
  • Поражение язычной артерии проявляется весьма необычным симптомом «перемежающейся хромоты» языка (при разговоре появляются боли и онемение, для купирования которых требуется отдых — аналогично перемежающейся хромоте конечностей).
  • Поражение артерий, кровоснабжающих глаза и глазные мышцы, проявляется ишемической невропатией зрительного нерва, офтальмоплегией, диплопией, потерей зрения в результате окклюзии центральной артерии сетчатки, ишемическим хориоретинитом, иритом, конъюнктивитом, эписклеритом, склеритом.
Читать еще:  Сильно бьётся сердце после алкоголя. Что делать? Что поможет?

Гигантоклеточный артериит всегда следует рассматривать в дифференциальной диагностике начала головной боли у пациентов в возрасте 50 лет и старше, с повышенным СОЭ.

Поражение нервной системы представлено мононевритами, полиневропатией. Инсульты возникают как следствие поражения артерий мозга.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется в виде инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты.

Ревматическая полимиалгия встречается у 30% больных гигантоклеточным и характеризуется выраженными двусторонними симметричными болями и скованностью в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса; возможны синовиты. Боль усиливается при движениях и становится меньше в покое. Ревматическая полимиалгия часто сочетается с гигантоклеточным артериитом. Для неё характерны боль и напряжение в проксимальных отделах (шея, плечевой и тазовый пояс), утренняя скованность; возможны синовиты. Мышечная слабость и атрофия мышц не характерны.

При лабораторно-инструментальных исследованиях находят следующие изменения.

  • В общем анализе крови отмечают нормохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, выявляют показатели острой фазы воспаления (СРБ).
  • При биопсии височной артерии важно получить для исследования не менее 2,5 см артерии, так как поражение носит сегментарный характер и при иссечении небольшого участка можно не обнаружить характерных изменений. При гистологическом исследовании обнаруживают хроническое гранулематозное воспаление с образованием гигантских клеток вблизи эластической мембраны (в 50% случаев) или панартериит с преимущественно инфильтрацией лимфоцитами и мононуклеарными клетками (в 50% случаев). При отрицательных результатах показана биопсия артерии противоположной стороны.
  • Артериография височной артерии менее информативна, чем биопсия.

Критерии заболевания ( Американская ревматологическая ассоциация, 1990).

  • Начало заболевания после 50 лет.
  • Появление головных болей нового типа (изменение характера или локализации боли).
  • Изменения височной артерии: чувствительность при пальпации или снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.
  • Увеличение СОЭ более 50 мм/ч.
  • Результаты биопсии височной артерии: васкулит, характеризующийся преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.

Для постановки диагноза необходимы 3 критерия.

Дифференциальную диагностику гигантоклеточного артериита проводят с опухолями различной локализации, в том числе головного мозга, невралгией тройничного нерва, глаукомой, старческим амилоидозом, неспецифическим аортоартериитом, а также со следующими заболеваниями.

  • Дифференциальную диагностику ревматической полимиалгии, часто со четающейся с гигантоклеточным артериитом, проводят с полимиозитом, неспецифичным мышечным синдромом при опухолях различной локализации, инфекционными заболеваниями, трихинеллёзом.
  • Заболевания, сопровождающиеся застойным диском зрительного нерва. Зрительные расстройства при гигантоклеточном артериите обусловлены артериитом задних ресничных артерий и ветвей глазной артерии, который приводит к острой ишемии зрительного нерва. При исследовании глазного дна обнаруживают отёк диска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Окклюзию центральной артерии сетчатки отмечают реже. Она проявляется изменениями, напоминающими застойный диск зрительного нерва: бледностью сетчатки, на фоне которой выделяется макула. С целью дифференциальной диагностики застойного диска и изменения зрительного нерва, связанного с ишемией при гигантоклеточном артериите, определяют остроту зрения, которая при застойном диске может оставаться длительное время нормальной. При гигантоклеточном артериите зрение ухудшается очень быстро, и слепота может развиться в течение 5-7 дней.
  • Болезнь Такаясу чаще наблюдают у молодых женщин в виде характерного поражения аорты и её ветвей с соответствующей симптоматикой. Поражение височной артерии развивается крайне редко и не сочетается с ревматической полимиалгией.
  • Фибромиалгии проявляются генерализованной болью, скованностью и повышенной утомляемостью скелетной мускулатуры, бессонницей. Для фибромиалгий не характерны лихорадка, анемия, резкое увеличение СОЭ.
  • Мигрень у пожилых часто необходимо дифференцировать с гигантоклеточным артериитом. Для гигантоклеточного артериита характерно изменение стереотипа существовавшей прежде головной боли (локализации, характера, интенсивности, провоцирующих условий). При мигрени внешних изменений височной артерии не бывает. В ряде случаев для достоверного исключения гигантоклеточного артериита необходима биопсия артерии. Следует отметить, что терапия ГК ex ju va
  • tibus — неспецифический дифференциальный признак, так как интенсивность мигренозных болей также может ослабевать под действием ГК.

Лечение гигантоклеточного артериита

При подозрении на развитие гигантоклеточного артериита и при исключении других заболеваний (опухоли и др.) начинают лечение, включающее длительный прием высоких доз гормонов (кортикостероидов) для предотвращения развития слепоты. Приём аспирина (100 мг/сут) снижает риск развития слепоты и цереброваскулярных катастроф.

Прогноз, как правило, благоприятный за исключением случаев развития инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, расслаивающей аневризмы аорты. Считается, что гигантоклеточный артериит не влияет на продолжительность жизни.

Администрация сайта med39.ru не дает оценку рекомендациям и отзывам о лечении, препаратах и специалистах. Помните, что дискуссия ведется не только врачами, но и обычными читателями, поэтому некоторые советы могут быть опасны для вашего здоровья. Перед любым лечением или приемом лекарственных средств рекомендуем обратиться к специалистам!

КOММЕНТАРИИ

Полезная информация, организации инвалидов, знакомства

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector