Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца

Картинки ЭКГ при ишемической болезни сердца (ИБС)

Картинки увеличиваются левой кнопкой мыши или тапом на экране телефона

Высоковероятные и возможные ЭКГ-признаки ИБС:

К высоковероятным признакам «дорубцовой» ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня «пики» и «бороды».

Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).

Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.

Элевация ST может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации — отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит — изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает «корыто».

Остальные варианты изменения комплекса QRS относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника. Не волнуйтесь, врачи «скорой» отнесутся к Вам с пониманием.

Ишемическая депрессия сегмента ST на ЭКГ и холтере:

↓Тренд положения сегмента ST при ишемической депрессии: видны «бороды» во время эпизодов ишемии.

↓Картинка из этой же холтеровской записи ЭКГ: в отведениях, характеризующих нижнюю стенку миокарда ЛЖ (II, III, AVF) видна достоверная депрессия сегмента ST (горизонтальные красные линии проходят через начало зубца Q).

Ишемическая элевация сегмента ST на ЭКГ и холтере:

↓Тренд положения сегмента ST при ишемической элевации: видны высокие «пики» в моменты приступов ишемии.

↓Начало эпизода ишемии: в отведениях, характеризующих переднебоковые участки миокарда ЛЖ (I, V3-V5), начался подъем ST. В отведении AVR начинается реципрокная (обратная) депрессия ST.

↓Развитие эпизода ишемии: элевация сегмента ST возрастает, начинаются изменения в ранее «спокойных» отведениях. В средних грудных отведениях комплекс приобретает форму «кошачьей спинки», характерной для острого инфаркта миокарда.

↓Пик эпизода ишемии: элевация сегмента ST максимальная, в V4-V6 комплекс QRS принял характер монофазной кривой, в отведении AVR кривая тоже монофазная, но направлена вниз (реципрокные изменения). Что интересно, пациент пришел на снятие холтера в амбулаторное учреждение своими ногами, правда, с упоминанием в дневнике о горстях принятых нитратов. После расшифровки госпитализирован по «скорой».

Рубцовый Q — признак отмирания участка миокарда:

↓В отведениях V1-V4 виден глубокий (более трети от высоты зубца R) и достаточно широкий Q. Это признак перенесенного инфаркта миокарда обширной локализации — передняя стенка, перегородка, часть боковой стенки левого желудочка.

Кроме того, здесь есть полная блокада правой ножки пучка Гиса (левый зубец R исчез за рубцовым Q), а также сложное нарушение ритма — пара НЖЭС-ЖЭС запустила пробежку наджелудочковой тахикардии.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Выраженность ишемии миокарда и ее проявлений на ЭКГ прогрессирует вместе с объемом патологического процесса в сердечной мышце. Условно можно построить такую «иерархию» ишемии по времени возникновения и тяжести поражения:

  • Стабильная стенокардия (преходящая ишемия).
  • Нестабильная стенокардия ( преходящая ишемия и «оглушение» миокарда, может сопровождаться микроскопическими участками некроза).
  • Не-Q инфаркт миокарда (инфаркт без элевации ST, NSTEMI, «мелкоочаговый» инфаркт — небольшие очаги некроза).
  • Q-инфаркт миокарда ( инфаркт с элевацией ST, STEMI, «крупноочаговый» или «трансмуральный» инфаркт — некроз значительного участка миокарда, обычно — трансмуральный.

Ишемия, сопровождающаяся элевацией ST (STEMI и стенокардия Принцметала) разбираются в соответствующих статьях, здесь же мы сосредоточимся на выявлении стабильной стенокардии и NSTEMI.

Вы помните, что понятие NSTEMI включает в себя не-Q инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию: достоверно различить эти два диагноза можно только по наличию или отсутствию положительных маркеров некроза миокарда через 3-10 часов после начала симптомов. В первые часы ЭКГ-картина у них идентична.

ЭКГ-признаки ишемии миокарда

  • Сегмент ST — это основной показатель нарушения кровотока. Менее массивная субэндокардиальная ишемия проявляется депрессией ST, а более значимая трансмуральная или субэпикардиальная ишемия — элевацией ST. Депрессия и элевация ST может развиваться за несколько минут, и так же быстро приходить в норму, — поэтому не всегда удается зарегистрировать изменение сегмента ST у больного с ишемией при рутинной ЭКГ.
  • Зубец Т скорее отображает функциональное состояние миокарда, которое быстро изменяется при нарушении кровотока. По обратимости изменения зубца Т можно судить о степени повреждения сердечной мышцы вследствие ишемического эпизода: если некроза миокарда не произошло, то зубец Т нормализуется быстро, от 20 минут до нескольких дней. Если некроз произошел — то отрицательный Т сохраняется недели, а иногда — годы. Очень часто у пациентов после эпизода ишемии с уже нормализовавшимся сегментом ST можно обнаружить только изменения зубца Т, так как они более стойкие.
  • Коротко: сегмент ST указывает на ишемию, а зубец Т — на изменения миокарда в следствие ишемии.
Читать еще:  Роль анализа крови на антиген са 125 в диагностике рака

Дополнительные признаки — это появление на ЭКГ блокад и аритмий, ранее отсутствоваших у данного больного (см. пример 3).

Депрессия сегмента ST

Депрессия сегмента ST может быть трех видов:

Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves, см. статью про STEMI).

Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух и более соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).

Пример 1: ишемия во время велоэргометрии

Во время проведения велоэргометрии у больного развился классический приступ стенокардии напряжения, прекратившийся самостоятельно после остановки пробы. Снято используя ЭКГ-отведения по Нэбу.

Обратите внимание, что на этой ЭКГ есть все три ЭКГ-признака ишемии: изменение ST, изменение Т и динамика показателей во времени:

  • На исходной ЭКГ виден зубец Q, депрессия ST до 0,05 мВ и отрицательный Т в отведении D (задняя стенка ЛЖ) — вероятно, больной ранее перенёс Q-инфаркт миокарда и сейчас у него сохраняются эпизоды ишемии в околоинфарктной зоне (ишемические изменения ST и Т).
  • Во время нагрузки (3 мин.) на фоне частоты 120 уд./мин. возник болевой приступ, при этом в отведении D появилась значимая, до -0,2 мВ, депрессия ST (достоверная ишемия!), а в отведениях A и I — увеличилась амплитуда Т (ничего конкретно не означает, — неспецифические изменения реполяризации)
  • После остановки пробы, на 10 минуте отдыха, в отведении D по прежнему отмечается депрессия ST до -0,1 мВ (до пробы было -0,5 мВ) и углубился зубец Т. Это указывает на сохраняющуюся гипоксию миокарда ЗСЛЖ — высокий риск реинфаркта в той же области. В этой ситуации необходима коронароангиография для точного выявления поражения коронарных артерий.

Пример 2: ишемия во время ходьбы

Больному, который жаловался на эпизоды давящей боли в области сердца во время нагрузки, сняли ЭКГ покоя. Затем попросили быстро походить до появления загрудинного дискомфорта и сняли ЭКГ после нагрузки.

У больного зафиксированы типичные для стабильной стенокардии ЭКГ-изменения:

  • В сравнении с ЭКГ покоя после нагрузки в отведениях V4-V6 появилась значимая косонисходящая депрессия ST до -0,2 мВ.
  • Также отмечается негативизация Т в трех показанных отведениях.
  • Важно, что все эти изменения развились быстро — в течении нескольких минут.

Пример 3: нестабильная стенокардия

Больной Т., 50 лет госпитализирован с жалобами на боль в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, нижнюю челюсть, имеющую «волнообразный» характер и продолжающуюся более часа.

У больного присутствуют признаки нарушения коронарного кровотока в передне-боковой стенке ЛЖ:

  • косонисходящая депрессия ST в I, aVL, V2-V6
  • инверсия T в I, aVL, V2-V6
  • частые одиночные и парные полиморфные, политопные желудочковые экстрасистолы, суправентрикулярные экстрасистолы, ранее отсутствовашие у данного больного.

На догоспитальном этапе такая ЭКГ позволяет поставить диагноз «острый коронарный синдром без элевации ST» — NSTE-ACS, однако учитывая отрицательный тропониновый тест мы можем поставить диагноз «нестабильная стенокардия». Через 6 часов необходимо повторно проверить тропонины — если результат будет положительным, диагноз изменится на NSTEMI (не-Q инфаркт миокарда), что и произошло позже у данного больного.

Пример 4: не-Q инфаркт миокарда

Больной обратился за помощью после повторяющихся эпизодов загрудинной боли, последний из которых был особо сильным. Тропониновый тест — слабоположительный. Семейный врач диагностировал Синдром Велленса, тип Б.

  • Заметна минимальная (до -0,05 мВ) депрессия ST в V4-V5
  • Отмечаются отрицательные Т в V2-V6 с максимумом в V4 (в отведениях V4-V5 зубцы Т можно описать как «глубоко отрицательные» — характерный признак ишемического повреждения миокарда).

Такая комбинация изменений говорит нам о перенесенной ишемии передне-распространенной области ЛЖ и о возникшем вследствие этого повреждении миокарда. Положительные маркеры некроза миокарда позволяют нам достоверно говорить не просто о нестабильной стенокардии, а о не-Q инфаркте миокарда.

ЭКГ при ишемической болезни сердца

Исследование выявляет признаки ишемической болезни сердца (ИБС). Среди них инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка и другие формы заболевания.

Первые признаки ишемической болезни сердца

Характеризующие ИБС признаки напрямую зависят от типа заболевания. Кроме того, в некоторых случаях ишемия протекает бессимптомно. Это может усложнить процесс диагностики.

Выделяют следующие признаки ишемической болезни:

  • болевые ощущения давящего характера, усиливающиеся на фоне стресса или физической активности;
  • появление одышки даже после незначительных нагрузок;
  • нарушения сердечного ритма;
  • общая слабость, быстрая утомляемость;
  • отечность ног;
  • внезапный страх смерти.

ЭКГ при ИБС в зависимости от формы содержит следующие данные:

  1. Проявление на графическом отражении коронарных зубцов, имеющих острые окончания, характеризующихся симметрией и значительной амплитудой. Это связано с недостаточным поступлением крови и гипоксией сердечной ткани. В результате происходит уменьшение скорости реполяризации клеток органа. В зависимости от расположения пораженного ИБС участка коронарные зубцы могут быть как положительными, так и отрицательными.
  2. Признаки ишемии на ЭКГ, выраженные в Т-зубцах с дальнейшим смещением сегмента ST в течение 15–30 минут, возникают при остром инфаркте миокарда. Однако в некоторых случаях они свидетельствуют о развитии других заболеваний (алкогольной кардимиопатии, ваготонии и т. д. ).
  3. Признаки ИБС на ЭКГ, отраженные в виде смещения сегмента ST над или под изолинию, регистрируют при ишемическом повреждении. При этом отклонение менее или равное 0,5 миллиметров находится в пределах нормы.
  4. При ишемическом повреждении характерных признаком на ЭКГ является возникновение феномена обратных изменений. Первые признаки ишемической болезни сердца при субэпикардиальном повреждении согласно показаниям электродов, расположенных над пораженной зоной, наблюдается подъем сегмента ST. Электроды, регистрирующие показания с противоположной стороны сердечной мышцы, определят депрессию данного сегмента.
  5. Заключение ЭКГ при ИБС, говорящее об инфаркте миокарда, строится на выявлении зубцов Q, имеющих значения свыше нормы. Также обнаруживается постепенное возрастание амплитуды R-зубцов.
Читать еще:  Влияние сладкого на давление повышает или понижает

Это далеко не все признаки, которые могут быть прочитаны с электрокардиограммы. Однако подробную оценку данных исследования необходимо доверить специалисту.

Признаки ишемии на ЭКГ

ЭКГ в покое

Электрокардиограмма, проводимая в состоянии покоя пациента при ИБС, является наиболее простым методом оценки. Процедура проводится без подготовительных мероприятий вне зависимости от времени суток. При этом на теле устанавливаются электроды. Они располагаются на конечностях и грудине. Средняя продолжительность ЭКГ в состоянии покоя — 5–7 минут. Исследование не имеет побочных эффектов и может повторяться при необходимости неограниченное количество раз.

Исследование позволяет выявить такие признаки ИБС:

  • нарушение ритма;
  • гипертрофическое изменение миокарда;
  • симптомы инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
  • нарушения сердечного цикла.

ЭКГ во время приступа или сразу после него

Процедура позволяет определить пораженную область при ИБС. Рекомендуется, если признаки обнаруживаются только во время приступа, а затем полностью купируются. Выделяют следующим признаки ИБС:

  1. Амплитуду и полярность Т-зубцов, отклонение показателя от нормы. При ИБС зубцы могут быть симметричными отрицательными и иметь высоту более 6–8 миллиметров в связи с расслаблением мышц вследствие гипоксии ткани.
  2. Кроме того, при болезни сердца могут быть зарегистрированы высокие положительные симметричные Т-зубцы. Они обнаруживаются при диагностике субэпикардиальной ИБС. Показатель регистрируется ниже активного электрода.
  3. Т-зубцы также могут иметь сглаженный, заниженный двухфазный характер. Показатель обнаруживается при диагностике ишемической болезни сердца при размещении активного электрода в переферийной зоне ИБС.
  4. Несмотря на обнаруженные признаки ишемической болезни сердца, сегмент ST при этом не имеет отклонений от показателей нормы.
  5. Комплекс QRS не отличается от обычного вида при ишемической болезни сердца.

Расшифровка участков электрокардиограммы при ИБС

Мониторирование ЭКГ

ЭКГ при ИБС преимущественно основывается на методе Холтера. При этом:

  • небольшой прибор закрепляется на теле пациента;
  • данные регистрируются в течение суток;
  • информация сохраняется в памяти прибора и оценивается по окончанию процедуры.

Нагрузочные ЭКГ-пробы

Если вне приступа на ЭКГ не регистрируются признаки ишемии, то прибегают к нагрузочным пробам. Они направлены на стимуляцию развития приступа. При этом тщательно отслеживается давление и тоны сердца. Исследование может быть опасно. Прибегают к:

  • велоэргометрии или беговой дорожке (применяется прибор схожий с велотренажером или беговая дорожка, уровень нагрузки выставляет врач);
  • введению добатумина (препарат вызывает искусственное возрастание давления и приводит к усиленной работе сердца);
  • введение дипиридамола (приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда и возникновению ишемии);
  • стимуляции сердечной мышцы через пищевод с помощью введения электрода (под воздействием импульсов увеличивается частота сердечных сокращений).

Полезное видео

Дополнительную информацию об ишемической болезни сердца можно узнать из этого видео:

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

    Жанна Тухачевская 2 лет назад Просмотров:

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины Утверждено ученым советом ХНМУ. Протокол 1 от Харьков ХНМУ

2 Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца: метод. указ. к практ. занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины / сост. Т. В. Ащеулова, О. Н. Ковалева, Н. А. Сафаргалина-Корнилова. Харьков : ХНМУ, с. Составители Т. В. Ащеулова О. Н. Ковалева Н. А. Сафаргалина-Корнилова 2

3 Состояние миокарда Ишемическая болезнь сердца (ИБС) острое или хроническое заболевание сердца, возникающее вследствие частичного или полного прекращения снабжения кровью миокарда, связанного с патологическим процессом в системе коронарных сосудов. Основные формы ИБС: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз (табл. 1). Нарушение биоэлектрических процессов в миокарде при ишемической болезни сердца и их электрокардиографические признаки Процессы в миокарде деполяризация реполяризация Патогномоничный симптом ЭКГ Таблица 1 Клиническая форма ИБС Не поврежден Норма Норма Отсутствует Здоров Ишемия Сохранена Замедлена Зубец Т Стенокардия Повреждение Нарушена Сегмент ST ОКС, инфаркт миокарда Некроз Отсутствует Зубец Q ( Qs) Инфаркт миокарда Рубец Отсутствует Зубец Q ( Qs) Постинфарктный кардиосклероз ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ РАЗНЫХ СТАДИЯХ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА І стадия ишемия: патогномоничный ЭКГ-симптом ишемии изменение формы и полярности зубца Т (табл. 2). ЭКГ Изменение ЭКГ при ишемии миокарда Патогномоничный зубец, интервал Таблица 2 Вариант (локализация) ишемии Высокий зубец Т Отрицательный коронарный зубец Т а) субэндокардиальная б) ишемия на противоположной стенке а) субэпикардиальная б) трансмуральная Сглаженный, двухфазный зубец Т ( ) Интрамуральная 3

Читать еще:  Настойка боярышника повышает или понижает давление?

4 ІІ стадия повреждение: патогномоничный ЭКГ-симптом ишемического повреждения миокарда сдвиг сегмента ST (табл. 3). Изменение ЭКГ при повреждении миокарда ЭКГ Патогномоничный зубец, интервал Таблица 3 Вариант (локализация) повреждения Элевация сегмента ST в виде моно «фазной» кривой а) субэпикардиальное б) трансмуральное Депрессия сегмента ST а) субэндокардиальное б) трансмуральное (противоположные стенки) ІІІ стадия некроз: патогномоничный ЭКГ-симптом некроза миокарда патологический зубец Q (>1/4R и > 0,03 с) или комплекс QS (табл. 4). Таблица 4 Изменение ЭКГ при некрозе миокарда ЭКГ Патогномоничный зубец, интервал Вариант (локализация) некроза Наличие патологического зубца Q Нетрансмуральный Наличие комплекса QS Трансмуральный 4

5 ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА Общие признаки инфаркта миокарда: 1. Патологический зубец Q (>1/4R и > 0,03 с, чем в двух отведениях) зона некроза (рис. 1). 2. Снижение амплитуды зубца R участок неповрежденного миокарда. 3. Сдвиг сегмента ST (в виде монофазной кривой) зона повреждения. 4. Изменение зубца T (отрицательный, двухфазный) зона ишемии. 5. Дискордантность сегмента ST и зубца T в противоположных отведениях. а Рис 1. Зоны миокарда при инфаркте (а), дискордантность (б) б Глубина инфаркта миокарда определяется по форме комплекса QRS: Qr нетрансмуральный (непроникающий); QS трансмуральный (проникающий) (рис. 2). Рис. 2. Определение глубины инфаркта миокарда 5

6 Локализация инфаркта миокарда: І, avl инфаркт миокарда передней стенки; V 1 V 3 инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки; V 3 V 4 инфаркт миокарда верхушки сердца; V 5 V 6 инфаркт миокарда боковой стенки. І, avl, V 1-V 6 инфаркт миокарда передний распространенный (рис. 3). ІІІ, avf инфаркт миокарда заднедиафрагмальный (рис. 4). Рис. 3. ЭКГ при инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка Рис. 4. ЭКГ при инфаркта миокарда заднедиафрагмальной стенки левого желудочка 6

7 Стадии эволюции инфаркта миокарда (табл. 5). Стадии эволюции инфаркта миокарда Таблица 5 І стадия ОСТРАЯ (1 2 сут 2 3 нед): 1) формирование патологического зубца Q или комплекса QS; 2) сдвиг сегмента S T выше изолинии, которая сливается с зубцом Т (повреждение); 3) отрицательный зубец T. ІІ стадия ПОДОСТРАЯ (2 3 мес): 1) патологический зубец Q или комплекс QS (некроз); 2) сегмент S T на изолинии; 3) отрицательный коронарный зубец Т, что постепенно уменьшается с го дня. ІІІ стадия РУБЦОВАЯ (годы): 1) патологический зубец Q или комплекс QS (рубец); 2) наличие слабоотрицательного, сглаженного и слабоположительного зубца Т (ишемия). 7

8 ОБЩАЯ ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА (рис. 5) 8 Рис. 5. Динамика развития и инволюции инфаркта миокарда: а ишемия миокарда, б, в острейшая стадия, г, д острая стадия, е, ж подострая стадия, з рубцовая стадия ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА Для диагностики инфаркта необходимо ответить на 5 вопросов: 1. Есть ли инфаркт? 2. Глубина инфаркта. 3. Локализация инфаркта. 4. Стадия или сроки инфаркта? 5. Сколько инфарктов? ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ АНЕВРИЗМЕ СЕРДЦА 1. Стабильность ЭКГ-изменений трансмурального инфаркта миокарда («застывшая» ЭКГ). 2. Синдром QS (Qr) в соответствующих зонах. 3. Полная блокада ножек пучка Гиса в остром периоде и стойкие тяжелые нарушения ритма. 4. Нарастающая недостаточность кровообращения, торпидная (стойкая) к лечению.

9 Дополнительные признаки: расширение зубца T или высокая элевация сегмента ST с переходом в отрицательный зубец T (не меньше, чем в трех грудных отведениях); патологический зубец Q в отведениях І, avl; глубокий отрицательный зубец T в отведении І, avl; глубокий (не менее 5 мм) зубец S в отведениях avf, ІІ, ІІІ. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ СТЕНОКАРДИИ При стенокардии изменения ЭКГ появляются только в момент приступа и в первые 1 2 ч после приступа, потом ЭКГ нормализуется. ЭКГ-признаки стенокардии (рис. 6): временное смещение (депрессия) сегмента ST и сглаженный зубец T (при субэпикардиальной ишемии, субэндокардиальной ишемии); инверсия зубца T (при интрамуральной ишемии); сочетание депрессии сегмента ST с изменением зубца Т; высокий острый зубец T (при субэндокардиальной ишемии); инфарктоподобная элевация сегмента ST, который нормализуется после приступа болевого синдрома (стенокардия Принцметала); нарушение ритма и проводимости. Рис. 6. Динамика ЭКГ при стенокардии 9

10 ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Оцените приведенные ниже ЭКГ: 10

13 Учебное издание ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины Составители Ащеулова Татьяна Вадимовна Ковалёва Ольга Николаевна Сафаргалина-Корнилова Надежда Асхатовна Ответственный за выпуск Ащеулова Т. В. Редактор Л. А. Силаева Корректор Е. В. Рубцова Компьютерная верстка Н. И. Дубская Формат 60 84/16. Ризография. Усл. печ. л. 0,75. Зак Редакційно-видавничий відділ ХНМУ, пр. Науки, 4, м. Харків, Свідоцтво про внесення суб єкта видавничої справи до Державного реєстру видавництв, виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції серії ДК 3242 від р. 13

14 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Методические указания к практическим занятиям студентов по пропедевтике внутренней медицины 14

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector