Полная характеристика трансмурального инфаркта

Полная характеристика трансмурального инфаркта

На основании электрокардиографических данных в США принято различать инфаркт миокарда, который сопровождается либо не сопровождается развитием патологического зубца Q на ЭКГ (соответственно «Q wave» либо «non-Q wave myocardial infarction»). Как отмечает A. L. Goldberger (1991), с точки зрения электрокардиографиста эта терминология предпочтительнее, чем применявшиеся в США ранее определения — субэндокардиальный, когда отсутствовал, или трансмуральный инфаркт миокарда, когда присутствовал патологический зубец Q (QS) на ЭКГ.

А как же быть с привычным для наших врачей разделением инфаркта миокарда по электрокардиографическим данным на мелкоочаговый, крупноочаговый и трансмуральный, исходя из развития на ЭКГ соответственно только длительно сохраняющихся негативных зубцов Т, патологического зубца Q либо QS? (Термин субэндокардиальный инфаркт миокарда использовался у нас в тех случаях, когда на ЭКГ длительно сохранялись депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т без развития патологического зубца Q.)

Здесь необходимо вспомнить о том, что при длительной окклюзии коронарной артерии волна некроза распространяется сквозь толщу миокарда от эндокарда к эпикарду. Как отмечает A. L. Goldberger (1991), когда некроз захватывает более половины миокардиальной стенки, на ЭКГ регистрируются патологические зубцы Q, хотя инфаркт и не трансмуральный. В связи с тем что наши врачи в таком случае говорят о крупноочаговом, а не о трансмуральном инфаркте миокарда, явного противоречия здесь нет. Точно так же, когда поражается менее половины толщи стенки сердца, зубец Q не развивается.

И привычный для нас термин «мелкоочаговый инфаркт миокарда» вполне подходит в этом случае.
Таким образом, не забывая об американской специфике (когда под рубрикой «Q wave myocardial infarction» объединяют крупноочаговый и трансмуральный инфаркт миокарда) и вообще об относительности ЭКГ — патологоанатомических корреляций, вполне можно продолжать пользоваться устоявшимися определениями.

Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда

Напомним, что в течении крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда различают:
— острейшую стадию (от нескольких минут до нескольких часов);
— острую стадию (от нескольких часов до 2 недель);
— под острую стадию (от 2 недель до 1,5—2 мес);
— рубцовую стадию (спустя 2 мес) от развития инфаркта миокарда.

Для острейшей стадии характерен выраженный подъём сегмента ST с началом формирования через 1—2 ч от момента развития инфаркта миокарда патологического зубца Q. Подъём сегмента ST сливается с положительным или со временем двухфазным либо отрицательным зубцом Т. Отрицательный коронарный (глубокий, заострённый, равносторонний) зубец Т также был описан Н. Е. В. Pardee (1925).

Острая стадия крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда характеризуется подъёмом сегмента ST, с которым сливается вначале положительный, а затем отрицательный зубец Т, и формированием патологического зубца Q или комплекса QS. Через несколько суток (часов — в тромболитическую эру) сегмент ST приближается к изолинии. Быстрое снижение сегмента ST до изолинии считается одним из косвенных доказательств эффективности тромболизиса. Подъём сегмента ST может сохраняться на протяжении от 48 ч до 4 недель после развития инфаркта миокарда.

Сохраняющийся спустя 1 мес после развития инфаркта миокарда подъём сегмента ST > 1 мм в одном или нескольких отведениях ЭКГ в сочетании с патологическим зубцом Q (QS) свидетельствует о развитии аневризмы левого желудочка.

Для подострой и рубцовой стадии крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда характерно наличие патологического зубца Q (QS), сегмент ST — на изолинии, зубец Т — отрицательный, изоэлектрический, двухфазный либо положительный.

Трансмуральный инфаркт: причины, лечение, прогноз

Инфаркт — опасное поражение сердечной мышцы, при котором ее определенный участок отмирает. Насколько тяжелыми будут последствия приступа, напрямую зависит именно от площади и степени некроза. Трансмуральный инфаркт миокарда наиболее тяжел, поскольку поражение пронизывает все три слоя сердца — эндокард, миокард и перикард. Такая патология влечет за собой тяжелые осложнения и нуждается в экстренной медицинской помощи. По каким симптомам можно выявить приступ и какая помощь потребуется больному?

Причины острого инфаркта

Большинство инфарктов миокарда являются последствием ишемической болезни сердца (ИБС). При этом заболевании повышается уровень холестерина, и в коронарных артериях этот жирный спирт откладывается в виде бляшек. Они перекрывают кровоток, в сосудах нарушается гемодинамика, а сама сердечная мышца начинает страдать от нехватки кислорода — гипоксии. Состояние приводит к ухудшению функций ткани и последующему некрозу.

По данным кардиологов, отмирание тканей происходит уже при 75% окклюзии артерии. Такое состояние может развиваться постепенно — холестериновая бляшка нарастает слой за слоем и мешает току крови. Но при этом перекрытие сосуда может происходить резко — разрушающаяся бляшка способствует образованию тромба вокруг нее, который и блокирует артерию. Поэтому немаловажную роль в развитии острого инфаркта играет и скорость тромбообразования, вязкость крови. Реже кровоток перекрывается тромбом из других артерий, например, при тромбозе глубоких вен, а также другими препятствиями, например, пузырьками воздуха.

Читать еще:  Гемофтальм развитие формы и симптоматика диагностика лечение

ИБС является частным случаем атеросклероза сосудов. Поэтому если холестериновые бляшки обнаружены в других артериях, стоит проверить и сердце. К развитию болезни и ее осложнению инфаркту ведут следующие факторы:

  • Наследственность.
  • Пожилой возраст.
  • Курение (более 35% случаев связывают именно с этой причиной).
  • Ожирение (диагностируется у 20% пациентов).
  • Гиподинамия (наблюдается приблизительно у 10% больных).
  • Артериальная гипертензия.
  • Сахарный диабет.

Боль и другие симптомы инфаркта

Трансмуральный инфаркт в подавляющем большинстве случаев протекает с выраженной симптоматикой. Связано это с высокой степенью поражения сердечной мышцы, при которой она не способна полноценно функционировать. Более того, достаточно быстро может развиться сердечная недостаточность.

Характерным признаком такого приступа является боль. Она достаточно интенсивная, распространяется на левую сторону тела — от груди идет к руке, шее, спине. Иногда больные жалуются даже на зубную боль и онемение челюсти с левой стороны. Ощущения напоминают сильный приступ стенокардии, однако в отличие от него при инфаркте боль очень трудно купировать. В частности, нитроглицерин (или другие препараты группы нитратов) неэффективен и может не снимать симптоматику даже после приема трех таблеток. Не облегчает состояние смена положения тела, свежий воздух, питье и прочее.

Острый инфаркт протекает с комплексом симптомов, среди которых, кроме боли, следующие:

  • Одышка. Больше этот признак выражен у женщин, более того, у этой категории пациентов ощущение нехватки воздуха может быть ведущим симптомом.
  • Слабость, предобморочное состояние.
  • Холодный пот.
  • Тахикардия и другие нарушения ритма. Человек ощущает сильное сердцебиение или жалуется на то, что сердце иногда замирает.
  • Головокружение, тошнота, может быть рвота.

В некоторых случаях врачи диагностируют так называемый беззвучный острый инфаркт, который протекает со стертой симптоматикой или вообще без заметных признаков. Как правило, такая картина характерна при небольшой зоне некроза. Однако у пациентов с сахарным диабетом бессимптомно может произойти и обширный трансмуральный инфаркт. Связано это с повышением болевого порога при развивающейся нейропатии — поражении нервных клеток. Плохая чувствительность характерна и для пациентов, перенесших трансплантацию сердца.

Лечение сердца при трансмуральном инфаркте

При инфаркте миокарда больному очень важно как можно быстрее получить квалифицированную помощь, поэтому описанные выше симптомы — показание к срочному вызову скорой помощи. До прибытия врачей нужно сделать следующее:

  • Уложить человека на кровать. Если наблюдается сильная одышка, больного, наоборот, нужно усадить, под спину подложить мягкую опору.
  • Открыть окна в помещении, снять сковывающую одежду.
  • Дать больному нитроглицерин. Лекарство принимается по 1 таблетке, с интервалом в 5 минут. Всего допустимо выпить не более 3 таблеток.
  • Дать 1 таблетку аспирина.

Трансмуральный острый инфаркт в большинстве случаев легко поддается диагностике. Поскольку поражение всех слоев сердца заметно сказывается на его работе, уже на электрокардиограмме можно не только обнаружить приступ, но и определить локализацию зоны некроза. Такое обследование проводится кардио-бригадой или дома у пациента, или в машине скорой помощи по пути в больницу. Позже пациенту проводят дополнительную диагностику — УЗИ сердца, развернутый анализ крови и прочее.

Больной с инфарктом проходит лечение в реанимации. Медикаменты назначаются для следующих целей:

  • Разжижение крови, устранение существующих тромбов и профилактика образования новых сгустков.
  • Насыщение крови кислородом.
  • Стабилизация сердечного ритма.
  • Нормализация артериального давления.
  • Профилактика возможных последующих инфарктов.
  • Компенсация сердечной недостаточности.

Также пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство. Чаще всего назначается стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование.

Последствия трансмурального инфаркта миокарда

Трансмуральный инфаркт миокарда является наиболее неблагоприятным по прогнозу. Очень высока вероятность летального исхода на месте, а 20% больных погибают в течение первых 30 дней после приступа. Наиболее опасной считается первая неделя, во время которой повышен риск возникновения новых зон некроза, острой сердечной недостаточности, развития тромбоэмболии и кардиогенного шока. Пациентам, перенесшим приступ, требуется длительная реабилитация, иногда пожизненно назначаются препараты антикоагулянты.

Среди частых осложнений обширного инфаркта кардиологи называют:

  • Аритмии — мерцательная аритмия, брадикардия, тахикардия.
  • Блокаду сердца.
  • Аневризму сердечной мышцы с возможным ее разрывом.
  • Воспалительные заболевания, чаще перикардит.
  • Тромбоз артерий в разных участках тела. Может привести к параличам, инсульту, инфаркту почки, развитию тромбоэмболии легочной артерии.

Признаки трансмурального инфаркта миокарда на ЭКГ

Трансмуральный инфаркт миокарда на ЭКГ определяют, обращая внимание на длительность сохранения негативных зубцов Т и патологического зубца Q. Электрокардиограмма всегда проводится при подозрении на инфаркт. Исследование позволяет определить наличие патологического процесса, глубину некроза и локализацию очага.

Информация, отображающаяся на пленке ЭКГ

Во время электрокардиограммы определяют состояние синусового ритма и сердечных сокращений. По результатам врач может сделать выводы, нормально ли работает орган или возникла патология.

ЭКГ дает изображение в виде сегментов, зубцов и интервалов между ними. Во время исследования обращают внимание на расположение этих элементов и расстояние между ними, а также их высоту.

Читать еще:  Внутричерепное давление симптомы лечение у детей и взрослых

В ходе электрокардиографии можно определить уровень сократительных способностей сердца, наличие повреждений в тканях.

В конце исследования врач определяет индивидуальную норму для пациента и наличие отклонений. В заключение каждый больной получает информацию о:

  • нормах и отклонениях синусового ритма;
  • регулярности и частоте сокращений сердца;
  • размещении сердечной оси.

По этим показателям врач определяет проблему или исключает ее. С помощью ЭКГ можно узнать о:

  • нарушениях ритма;
  • проблемах в электрической проводимости;
  • чрезмерной нагрузке на желудочки и предсердия;
  • наличии или отсутствии повреждений тканей органа.

Сердце может быть повреждено в результате инфаркта или оперативного вмешательства.

Вид ЭКГ при трансмуральном инфаркте

Самым опасным считается трансмуральный инфаркт. Он возникает в результате острого нарушения кровоснабжения и характеризуется сквозным поражением сердечной мышцы. Патологический процесс отличается ускоренной динамикой и острым развитием. С таким диагнозом выживает очень мало пациентов.

Это вид инфаркта чаще проявляется крупными очагами поражения. Он распространяется на переднюю, заднюю и нижнюю стенки левого желудочка.

Протекает патологический процесс в несколько стадий:

  1. Острейшая. Ее продолжительность составляет несколько часов.
  2. Острый период может продолжаться в течение двух-трех недель.
  3. Подострая стадия характеризуется продолжительностью в 2 недели или 2 месяца.
  4. Рубцовая начинается через два месяца и позже после начала развития патологического процесса.

В острейшем периоде сегмент ST поднимается, и через час-два после начала приступа формируется патологический зубец Q.

При подъеме сегмента SТ наблюдается положительный, двухфазный или отрицательный зубец Т. Отрицательный зубец называют коронарным, он при инфаркте будет глубоким, заостренным, равносторонним.

На ЭКГ признаки трансмурального инфаркта миокарда в острой стадии, если патология сопровождается очаговыми поражениями, характеризуются подъемом сегмента ST. При этом наблюдается сначала положительная, а позже отрицательная форма Т зубца. Также формируется патологический зубец Q или комплекс QS.

По истечении нескольких суток происходит приближение сегмента ST к изолинии. Если этот сегмент начинает быстро снижаться до изолинии, считают, что лечение методом тромболизиса дает хорошие результаты.

Сегмент ST в поднятом состоянии сохраняется в течение двух суток или четырех недель после начала некротического процесса.

Если через месяц после приступа сегмент ST будет в подъеме больше миллиметра в отведениях ЭКГ, и при этом будет наблюдаться патологический зубец Q или QS, то подозревают растяжение стенки левого желудочка. Для более подробной информации проводят другие виды обследований.

Исследование сердечной мышцы с помощью кардиограммы в период подострого развития инфаркта или рубцевания покажет появление патологического зубца Q, наличие на изолинии сегмента ST, отрицательного, изоэлектрического, двухфазного или положительного Т.

Если поражения затронули боковую стенку желудочка, то наблюдают наличие реципрокных изменений в отведениях V1 и V2. Эти отведения в острой стадии определяются снижением сегмента ST, появлением положительного Т и увеличением амплитуды R. Последний признак сохраняется до рубцовой стадии.

Если инфарктные поражения затронули боковую стенку, постановка диагноза осуществляется по признакам на ЭКГ. При нарушениях в отведениях с V5 по V7 и в V9 выявляют распространение патологического процесса на близрасположенные стенки левого желудочка.

В редких случаях показатели электрокардиографии при инфаркте миокарда в боковой стенке левого желудочка с трудом отличают от недостаточности клапанов аорты, идиопатического миокардита, кардиомиопатий, субаортального стеноза.

Благодаря электрокардиограмме можно обнаружить развитие трансмурального инфаркта и вовремя предпринять меры. При таком диагнозе прогноз часто неблагоприятный, но своевременное лечение позволит повысить шансы на выживаемость.

Последствия и лечение трансмурального инфаркта миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующую позицию в структуре причин смерти населения России, и огромный вклад в это вносит трансмуральный инфаркт. Скорейшая диагностика и раннее лечение во многом предотвращают осложнения этой грозной патологии.

Трансмуральный инфаркт миокарда характеризуется поражением всей стенки сердца: эндокарда, миокарда и эпикарда. Он может быть крупноочаговым и мелкоочаговым. В первом случае поражается значительная область стенки, что проявляется более выраженной симптоматикой.

Чаще случается повреждение передней стенки левого желудочка, и это сопровождается выраженным угнетением функции сердца. Нередко происходит и поражение нижней стенки, при котором может возникнуть аритмия. Иногда встречается инфаркт правого желудочка.

Причины

Наиболее часто встречается атеросклеротическое поражение венечных артерий. Большое значение имеет определение уровня липоротеинов и триглицеридов. К факторам риска относят артериальную гипертензию. Она увеличивает сопротивляемость сосуда, что негативно влияет на миокард левого желудочка, приводя к его гипертрофии.

Курение в три раза повышает вероятность инфаркта. По статистике, около 20% смертей от сердечно-сосудистой патологии связаны с курением. Негативное влияние вредной привычки связано с воздействием на свертываемость крови, на сосудистую стенку, на тонус сосуда, а также повышает резистентность клеток к инсулину. Установлено, что даже курение 4 сигарет в день увеличивает риск инфаркта в два раза.

Читать еще:  Ангиопротекторы что это такое показания к применению

Сахарный диабет вносит значительный вклад в сердечно-сосудистые заболевания. При нем появляется инсулинорезистентность, что приводит к гипергликемии и поражению мелких и крупных сосудов. Диабетическое поражение сосудистой стенки сопровождается трофическими изменениями, образованием язв, слепотой, поражением почек.

Отягощенная наследственность – это выявление сердечной патологии и инсультов у близких родственников. Учитывается возникновение этих патологий у женщин до 65 лет и у мужчин до 55 лет. Дополнительными факторами риска являются частый пульс, низкая физическая активность, психоэмоциональный стресс, употребление большого количества алкоголя.

Патогенез

Трансмуральный инфаркт миокарда развивается при внезапной полной обструкции коронарной артерии тромбом. Обширному поражению способствует отсутствие коллатералей, которые могли бы частично взять на себя функцию кровоснабжения. Тромб образуется при разрыве атеросклеротической бляшки, которая присоединяет на себя тромбоциты. Выявлены характеристики, по которым можно оценить их состояние. Наиболее опасны следующие бляшки:

  • имеющие объем ядра более 40%;
  • «мягкие бляшки», имеющие в ядре жидкий холестерин;
  • наличие тонкой капсулы.

К содержимому ядра и тромбоцитам присоединяется фибрин, большое значение также имеет состояние сосудистой стенки.

Последствия инфаркта миокарда

Омертвевший участок мышечной стенки не сокращается, что существенно ухудшает функцию сердца, которое не может адекватно выталкивать кровь в аорту. Некротизированный миокард теряет эластичность и может растянуться, негативно влияя на силу сокращений. Из-за недостаточной функции сердца страдают другие органы, например, головной мозг, который нуждается в хорошем кровоснабжении. Скопление крови в полостях приводит к увеличению давления в малом кругу, венозному застою и развитию легочных заболеваний. Недостаточность кровоснабжения сказывается и на поджелудочной железе, что проявляется уменьшением количества инсулина и увеличением содержания сахара в крови.

Периоды

Поражение сердечной стенки происходит в течении нескольких часов и за это время проходит ряд последовательных стадий:

  • острейшая фаза: период самых выраженных симптомов, длится до 6 часов;
  • острый инфаркт миокарда: опасная фаза, в которую возможны различные осложнения, от 6 часов до 7 суток;
  • рубцующийся: до 28 суток, состояние стабилизируется;
  • заживший инфаркт, полностью сформированный рубец.

Клиническая картина

Трансмуральный инфаркт миокарда характеризуется в первую очередь появлением характерной боли:

  • Длительность более 20 минут;
  • Высокая интенсивность боли, характер сжимающий, давящий;
  • Нередко сопровождается страхом смерти;
  • Часто возникает утром, без провоцирующих факторов.

Пациенты описывают боль как необычайно сильную, сжимающую, локализованную за грудиной. Она может иррадиировать в левую руку, плечо, лопатку. Приступ часто сопровождается слабостью, потливостью, учащенным сердцебиением. Нередко инфаркт сопровождается возникновением перебоев в работе сердца, особенно поражение задних коронарных артерий, так как они питают структуры, ответственные за правильный сердечный ритм. Возможна потеря сознания, одышка.

Болевой приступ не всегда протекает по классическому сценарию. Чаще атипичные, безболевые диагностируют у женщин, пожилых, больных сахарным диабетом. Также боль может «маскироваться» под приступ удушья, желудочно-кишечные расстройства, нарушения ритма.

Диагностика

Помимо сбора жалоб и анамнеза проводят электрокардиографию, эхокардиографию, лабораторную диагностику. Золотым стандартом является проведение коронарографии.

Это исследование проводят всем больным с острыми болями в груди. Обычно снимают 12 стандартных отведений. Трансмуральный инфаркт характеризуется подъемом сегмента ST над изолинией в двух и более смежных отведениях и наличием патологического зубца q. Наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса также считается признаком инфаркта. Диагностическая ценность ЭКГ значительно повышается, если у пациента имеются старые пленки для сравнения.

При эхокардиографии основной диагностический признак – снижение сократимости миокарда. Этот метод имеет большое значение при локализации процесса в правом желудочке. Также помогает оценить наличие таких осложнений, как разрыв межжелудочковой оболочки, образование аневризмы, отрыв сосочковой мышцы.

Больному делают анализ крови на наличие специфических маркеров. К таким относятся креатинфосфокиназа, тропонины. Присутствие этих ферментов свидетельствует о поражении миокарда.

Трансмуральное поражение миокарда– прямое показание к выполнению коронарографии. При этом исследовании больному через локтевой или запястный доступ вводят зонд в артерии сердца, и с поступлением контраста оценивают проходимость и наличие препятствий кровотоку. При обнаружении оных возможно их удаление.

Лечение

При лечении инфаркта достигаются следующие цели:

  • обезболивание;
  • восстановление проходимости венечной артерии;
  • уменьшение очага омертвения;
  • предупреждение осложнений.

При подозрении необходимо госпитализировать больного в специализированный кардиологический стационар.

Обезболивание выполняют наркотическими анальгетиками, такими как морфин, промедол. Основной метод спасения сохранившегося миокарда – тромболитическая терапия. Для этой цели вводят тромболитик (стрептокиназа, тенектеплаза), который «растворяет» тромб и восстанавливает кровоток в артерии. Для усиления эффекта используют антикоагулянты (гепарин), антиагреганты (кардиомагнил, аспирин). При учащенном сердцебиении вводят бетаблокаторы (бисопролол, метопролол). В первые сутки также принято вводить нитраты, хотя это не улучшает прогноза.

Прогноз

К признакам неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда относятся пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия, многососудистое поражение. Пациентам после перенесенного трансмурального инфаркта показано восстановительное лечение в кардиологических санаториях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector