Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) – метод лечения, широко применяющийся при многих гематологических, онкологических и генетических заболеваниях. В обиходе для этого метода часто используется термин «трансплантация костного мозга», хотя в действительности сейчас далеко не всегда для ТГСК используется именно донорский костный мозг. Гемопоэтические стволовые клетки для трансплантации могут быть взяты из разных источников: как действительно из костного мозга (ТКМ), так и из периферической крови (ТПСК) или пуповинной крови.

Суть ТГСК заключается в следующем. Сначала больной получает терапию кондиционирования (то есть химиотерапию высокими дозами препаратов, иногда в сочетании с облучением всего тела), которая подавляет функционирование его костного мозга. Затем больному внутривенно вводятся суспензия гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), которые постепенно заселяют его костный мозг и восстанавливают кроветворение.

Существуют два основных типа ТГСК.

I. При аутологичной трансплантации (аутотрансплантация, ауто-ТГСК) больному вводят его собственные ГСК, взятые у него заранее в ходе лечения (например, после нескольких блоков химиотерапии) и хранившиеся в замороженном виде до момента трансплантации. Ауто-ТГСК чаще всего применяется при лечении злокачественных солидных опухолей: различных лимфом, нейробластомы, опухолей головного мозга и др. Смысл этой процедуры заключается в том, что она позволяет проводить лечение высокими дозами химиопрепаратов. Такие дозы нельзя использовать при обычной химиотерапии, так как они приводят к необратимому повреждению костного мозга. Но если у больного заранее взято достаточное количество ГСК, то можно провести высокодозную химиотерапию (ВДХТ), после чего ввести больному его собственные сохраненные клетки. Эти клетки приживаются в костном мозге и восстанавливают кроветворение. Так как используются собственные клетки, при ауто-ТГСК отсутствуют иммунные осложнения, такие как реакция «трансплантат против хозяина». К сожалению, ауто-ТГСК эффективна далеко не при всех болезнях.

II. При аллогенной трансплантации (аллотрансплантация, алло-ТГСК) больному вводят гемопоэтические стволовые клетки донора. Этот донор может быть родственным (например, брат или сестра больного) либо неродственным; в последнем случае необходима сложная процедура его подбора через регистры доноров гемопоэтических стволовых клеток.

Смысл проведения алло-ТГСК заключается в том, чтобы собственное кроветворение больного было полностью заменено донорским. В случае успеха алло-ТГСК приводит к излечению целого ряда заболеваний кроветворной системы – как врожденных, так и приобретенных. Аллогенные трансплантации широко применяются для лечения острых и хронических лейкозов, апластической анемии, миелодиспластических синдромов и многих наследственных заболеваний (таких как анемия Фанкони, анемия Блэкфана-Даймонда, синдром Вискотта-Олдрича, тяжелые комбинированные иммунодефициты и т.п.).

Трансплантации ГСК уже позволили спасти многие десятки тысяч жизней по всему миру. Однако сама процедура ТГСК связана со значительными рисками. Состояние панцитопении и низкого иммунитета в ранний период после трансплантации влечет за собой угрозу инфекций. В результате химиотерапии могут повреждаться различные органы – в частности, печень, легкие, сердце, кровеносные сосуды. Очень серьезным осложнением аллогенной трансплантации является острая или хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Поэтому ТГСК проводится только в случаях жизненной необходимости, и врачи каждый раз взвешивают соотношение всех рисков и возможного положительного эффекта.


Проведение ауто-ТГСК: 1) подготовительная терапия, приводящая к снижению числа опухолевых клеток, 2) взятие ГСК из костного мозга или крови, 3) замораживание их суспензии для последующего использования, 4) ввод размороженной суспензии после кондиционирования пациента.


Проведение алло-ТГСК: 1) взятие донорских клеток, 2) при необходимости – дополнительная обработка трансплантата, 3) ввод клеток реципиенту, получившему кондиционирование.

Что такое трансплантация костного мозга

При каких болезнях необходима трансплантация, с какими рисками может встретиться больной после лечения и как происходит процедура ТКМ.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) — это замена неработающего костного мозга у пациента на здоровый. На самом деле, это перенос гемопоэтических стволовых клеток, которые в организме развиваются в лимфоциты, лейкоциты, эритроциты и тромбоциты, то есть образуют компоненты крови.

Костный мозг заменяют при лечении пациентов с тяжелыми формами онкогематологических заболеваний, например, лейкозов и лимфом, а также апластической анемии, врожденных иммунодефицитов, наследственных болезней обмена веществ.

Сама процедура не сложная, напоминает переливание крови. Но очень сложным является лечение больного до и после трансплантации — после сильнейшей химиотерапии он беззащитен перед любой инфекцией, кроме того, ему грозит опасное осложнение — реакция «трансплантат против хозяина». Это иммунный конфликт между клетками донора и пациента. Донорские Т-лимфоциты атакуют чужеродные для них клетки и ткани нового «хозяина». Чаще всего мишенями атаки являются кожа, слизистые оболочки, печень и кишечник реципиента.

Трансплантация костного мозга сопряжена с большим риском, и поэтому этот метод применяется только тогда, когда другие варианты лечения невозможны. ТКМ не дает стопроцентной гарантии, что болезнь не вернется. Но она дает шанс на жизнь.

Виды трансплантации костного мозга

аутологичная или аутоиммунная

После проведения химиотерапии костный мозг необратимо повреждается. Поэтому до лечения у пациента забирают часть клеток костного мозга, а после — возвращают.

Читать еще:  При сердечной недостаточности назначают

Пациенту переливают клетки максимально совместимого донора. Прежде всего проверку на совместимость проходят родные пациента — брат или сестра. Родители, как правило, совместимы с ребенком на 50 %. Если родные не совместимы с пациентом, то донора ищут в регистрах доноров костного мозга.

Как проходит трансплантация

Существует три источника гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации.

Забор клеток из костного мозга проходит под общей анестезией путем пункции (прокалывания. — Прим. ред.) тазовых костей. Процедура занимает меньше часа, и уже вечером или на следующий день донор может покинуть больницу.

Такой забор выглядит почти как обычная сдача крови. Донор сидит несколько часов в кресле, и из одной его руки кровь забирают, пропускают через специальный аппарат, отделяющий стволовые клетки, и возвращают обратно в вену другой руки. За несколько дней до процедуры донору делают уколы — вводят специальные препараты, которые выгоняют гемопоэтические стволовые клетки из костного мозга в кровь.

Этот источник используется редко, хотя банки пуповинной крови существуют по всему миру, в том числе и в России.

Донор сам решает как ему сдать стволовые клетки — из костного мозга или периферической крови. Но врач всегда дает рекомендацию, что лучше подходит для пациента.

Дубликаты не найдены

Аутологическую так и не расписали.

По сути это другая операция. В отличие от аллогенной пересадки , где суть операции в замене гемопоэтических стволовых клеток, которые у пациента производят дефектные элементы крови, аутологическая пересадка это по сути только сверхвысокодозная химиотерапия, которая помимо раковых клеток необратимо повреждает и остальные быстро делящиеся клетки организма — волосяные, слизистые, половые, костный мозг.

При патологической пересадке вам сначала проведут отбор ГСК, наколов колониестимулирующими средствами ( лейкостим и его производные) , сейчас в основном из периферийной крови. Называется это аферезом и длится пару дней по 6 часов. Ставят двухходовый подключичный катетер, из одного хвоста кровь берут, отлавливают из неё ГСК и возвращают кровь обратно через второй хвост. Полный цикл длится минут 40 и не может быть прерван. Кстати костный мозг это такая персикового цвета густая жидкость, а не красная как любят на фотках изображать.

Далее когда пациент будет готов его обследуют на инфекции и грибки, и если все норм- выполняют кондиционирование. По сути это конские дозы химиопрепаратов-цитостатиков, которые уничтожают все быстроделящиеся клетки ( в первую очередь раковые, ибо они плодятся безумно), а попутно и костный мозг пациента. По окончании курса кондиционирования иммунитета у пациента нет — лейкоциты по нулям, тромбоцитов минимум.

Далее несколько дней тишины и ударной капельницы с промывкой, чтобы быстрее вывести химию из организма. И вливают обратно ГСК, это обычная капельница через инфузомат, миллилитров 80. Дальше молимся.

В течение следующей недели ГСК бродят по организму, ищут где бы поселиться, организовывают колонии и после заселения начинают усиленно сложиться. Если у вас в это время лимит грудину и поясница -все отлично и идёт по плану.

После выхода на какую то численность колонии ГСК начинают производить уже не себя, а форменные элементы крови. И тут на анализах вы увидите первые робкие цивры в графе WBC (лейкоциты).

Как только их станет более единицы -можете выдохнуть. А потом полгодика бережем себя от инфекций и простуды.

Трансплантация костного мозга (ТКМ)

Трансплантация костного мозга (ТКМ) – сложная медицинская процедура, которая используется в лечении многих злокачественных заболеваний крови и некоторых неопухолевых заболеваниях

Эффективность ТКМ зависит от многих факторов, но в целом операция увеличивает эффективность стандартного лечения в 1.5-2 раза.

Таблица1. Показания к трансплантации костного мозга (Harrison).

. Аллотранс-
плантация
Аутотранс-
плантация
Злокачественные опухоли
Острые лейкозы + +
Хронический миелолейкоз +
Миелодиспластические синдромы +
Лимфомы + +
Лимфогранулематоз + +
Миеломная болезнь + +
Хронический лимфолейкоз + +
Сублейкемический миелоз ( миелофиброз) +
Неопухолевые заболевания
Апластическая анемия +
Аплазия эритроидного ростка + +
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия +
Анемия Фанкони +
Рассеянный склероз + +

Лимфомы, особенно высокой степени злокачественности, служат самыми частыми показаниями к аутотрансплантации костного мозга. Она позволяет достичь длительной ремиссии или выздоровления. Вероятность излечения зависит от сроков проведения трансплантации. На рис. 1 представлены наши собственные данные.

Сегодня показаниями к трансплантации считаются рецидивы после адекватной успешной химио-терапии. Часть высокоагрессивных лимфом необходимо трансплантировать при достижении первой ремиссии. Только тогда мы можем добиться результатов европей-ского уровня. Трансплантация давно и успешно заняла свои позиции в программе терапии лимфом и перестала быть методом «спасения». Мы должны понимать, что трансплантация не в состоянии исправить ошибки первичной терапии.

Однако рецидивы заболевания встречаются и после аутотрансплантации. В этой ситуации у молодых пациентов может быть рассмотрен вариант аллогенной трансплантации.

Читать еще:  Курение сигареты повышает или понижает давление ?

Острые миелоидные лейкозы были в числе первых болезней, которые удалось излечить аллотрансплантацией костного мозга. Сегодня при миелоидных лейкозах практически всем пациентам рекомендуется выполнение аллогенной трансплантации, что обеспечивает вероятность достижения ремиссии у 55-60% пациентов. Даже в терминальной стадии лейкоза, резистентного к химиотерапии, трансплантация может спасти до 10% больных.

Целью ТКМ является:

  • замещение патологического кроветворения при злокачественных опухолях, врожденных и приобретенных дефектах кроветворения. .
  • восстановление кроветворения после высокодозной химиотерапии при злокачественных опухолях и аутоиммунных заболеваниях .

В зависимости от вида донора:

  • Аутологичная – донором является сам больной человек.
  • Аллогенная — донором является здоровый человек, родственник, либо донор из международного регистра доноров костного мозга.

Очень важное условие при аллогенных ТКМ – степень совпадения донора и реципиента по системе тканевой гистосовместимости (HLA).

При отсутствии HLA- совместимого донора возможна гаплоидентичная пересадка от близких родственников (папа, мама).

В зависимости от источника:

  • Трансплантация костного мозга
  • Трансплантация периферических стволовых клеток.
  • Трансплантация пуповинной крови (в нашей клинике недоступно)

Процедура получения костного мозга:

Для донора механизм проведения операции по трансплантации костного мозга не представляет сложности и не особенно болезненный. Современная трансплантология крайне редко прибегает к забору материалов непосредственно из мест расположения костного мозга, благодаря наличию медикаментозных средств, стимулирующих массовый выход стволовых гемопоэтических клеток в периферическую кровь.

Сама процедура получения материала напоминает процесс донорства крови. После инъекций стимулирующих препратов (Г-КСФ). К кровеносной системе донора подключают специальную аппаратуру забора, которая постепенно получает необходимые порции крови, параллельно проводя отделение стволовых клеток от общего количества иных форменных элементов крови — аферез. После чего обработанная кровь вновь возвращается в организм.

Если при определенных показаниях требуется непосредственный забор донорского материала из тазовых костей, донора необходимо госпитализировать на день. Процесс получения стволовых клеток из костного мозга проводится под общей анестезией.

Процедура трансплантации:

  • Перед непосредственной трансплантацией пациента подвергают так называемому кондиционированию — высокодозный интенсивный курс химиотерапии (и/или облучения), Кондиционирование направлено на:
  • разрушение собственных опухолевых клеток;
  • подавление иммунных сил организма с целью предупреждения атаки родных иммунных клеток на чужие донорские материалы при аллогенной ТКМ

На этой стадии происходит подготовка тканей для заселения здоровыми клетками. Дозы воздействия перед трансплантацией костного мозга всегда выше тех доз, которые назначаются при стандартном лечении с использованием химиотерапии. Общая продолжительность этапа кондиционирования длится от 2 до 5 дней, в зависимости от общего состояния пациента и фазы заболевания.

Процесс пересадки для реципиента отличается своей простотой и безболезненностью. Донорская суспензия стволовых клеток вводится классическим внутривенным способом в условиях асептической палаты, где он находится в период трансплантации. Все вводимые клетки обладают эффектом «хоуминга» и по кровеносной системе устремляются в костно-мозговые ниши, где они должны прижиться. Однако, процесс приживления донорского материала достаточно длителен и протекать он может тяжело. Для оценки целесообразности такой операции потенциального реципиента тщательно обследуют, чтобы взвесить показания и степень риска: достаточно ли в организме сил, чтобы пережить этот сложный период. Все тяжёлые заболевания, требующие пересадки костного мозга, стремительно истощают организм, поэтому ресурсов на восстановление может просто не хватить, — несмотря на обязательную поддерживающую терапию.

Процедура пересадки, по сути, мало чем отличается от переливания крови. Производится она через один-два дня после химического и радиационного уничтожения собственного костного мозга, а затем наступает самый трудный для пациента период — адаптации и ожидания.

Процесс приживления и реабилитации:

До того момента, когда пересаженные стволовые клетки приживутся в новом для них организме и начнут работать, производя кровяные тельца (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты), и частично возвращая утраченный иммунитет, проходит 2-4 недели. В течение всего этого периода главной задачей является, в буквальном смысле слова, сохранение жизни больному. Высокие дозы химиотерапии перед трансплантацией полностью уничтожают иммунитет, состав крови почти не позволяет организму самостоятельно бороться с инфекциями и предотвращать кровотечения. На поддержание жизнедеятельности направлен ряд регулярных процедур: переливания крови, профилактический приём антибиотиков, постоянный ввод препаратов, снижающие риск отторжения нового костного мозга.

Принимаются также чрезвычайные асептические меры, по возможности исключающие занесение в палату вирусов и бактерий. Строго ограничиваются посещения, предметы и еда, которые передаются больному. Воздух в палате подвергается постоянной фильтрации и очистке.

Когда анализы показывают, что приживление костного мозга прошло успешно и больной больше не нуждается в поддерживающих и реабилитационных процедурах, врач принимает решение о выписке пациента. Как правило, ещё в течение полугода, год с этого момента человек не может вернуться в состояние полной работоспособности. Он очень слаб и должен регулярно посещать больницу для контроля состава крови, получения некоторых препаратов и даже переливаний крови, поскольку в этот период уровень необходимых кровяных телец может сильно снижаться. Не рекомендуется посещение мест большого скопления людей, полноценная активная жизнь и привычная деятельность не представляются возможными до тех пор, пока не произойдёт полное восстановление сил и не будет достигнута стабильность в работе нового костного мозга.

Читать еще:  Что такое холестерин ЛПВП и как влияет на здоровье

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток

Выделяют следующие виды миелотрансплантации:
1) аллогенную трансплантацию, при которой больному вводятся СКК костного мозга (АлТКМ) или периферической крови (АлТСКК) от родственного или неродственного донора, совместимого по системе HLA;

2) аутологичную трансплантацию, когда пациент получает предварительно заготовленный собственный костный мозг (АТКМ) или стволовых кроветворных клеток периферической крови (АТСКК).

Разновидностью аллогенной трансплантации является сингенная трансплантация (трансплантация костного мозга или стволовых кроветворных клеток периферической крови от однояйцового близнеца). Кроме того, у детей все шире применяется аллогенная или аутологичная трансплантация СКК пупо-винной крови.

Биологические основы трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Для успешной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток требуется:
1) обеспечить глубокую депрессию иммунной системы реципиента для успешного приживления аутологичного или аллогенного трансплантата;
2) ввести реципиенту аллогенные или аутологичные СКК в количестве, достаточном для восстановления гемопоэза;
3) при АлТКМ/АлТСКК — проводить иммуносупрессивную терапию с целью профилактики:
а) РТПХ;
б) реакции «хозяин против трансплантата» (РХПТ), которая может привести к отторжению гемопоэтических стволовых клеток донора.

После трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток в организме реципиента возникает гемопоэтическая химера (одновременно имеются собственные клетки и клетки донора), существующая в течение нескольких месяцев, до полного восстановления иммунной и кроветворной систем за счет клеток трансплантата. Взаимодействие иммунных клеток донора и реципиента во время химеризма приводит к развитию двух реакций — РТПХ и РХПТ.

При онкологических заболеваниях возникает еще одна иммунологическая реакция, являющаяся частным видом РТПХ — реакция «трансплантат против опухоли» (РТПО): воздействие иммунных клеток аллогенного костного мозга (в основном Т-лимфоцитов) на опухолевые клетки, что приводит к их более полной эрадикации.

Реакция «хозяин против трансплантата». Отторжение трансплантата стволовых кроветворных клеток может происходить в результате иммунных и неиммунных механизмов. В первом случае донор и реципиент иммунологически различаются по локусам гистосовместимости. Риск иммунологически опосредованного отторжения трансплантата увеличивается при недостаточных дозах иммуносупрессивных препаратов в режимах кондиционирования и после проведения Т-клеточной деплеции.

Неиммунная реакция «хозяин против трансплантата» обусловлена недостаточным количеством трансплантированных стволовых кроветворных клеток.

Реакция «трансплантат против хозяина». Развитие РТПХ инициируется Т-лимфоцитами, которые способствуют выработке цитокинов (интерлейкин-2, фактор некроза опухоли-а, интерферон-у и др.). Совместное воздействие Т-лимфоцитов (прежде всего CD4+) и цитокинов приводит к повреждению тканей. Основными органами-мишенями при РТПХ являются кожа, печень и кишечник.

Реакция «трансплантат против опухоли». Возникновение РТПХ имеет не только отрицательные стороны. У больных со злокачественными новообразованиями РТПХ сопровождается развитием реакции «трансплантат против опухоли», приводящей к более полному уничтожению резидуальных опухолевых клеток.

Реакция «трансплантат против опухоли» используется в клинической практике при рецидиве после трансплантации аллогенных стволовых кроветворных клеток: введение таким пациентам дополнительного количества лимфоцитов от донора СКК приводит к улучшению результатов лечения.

Восстановление иммунной системы после трансплантации стволовых кроветворных клеток. После проведения миелотрансплантации в течение длительного времени у реципиента сохраняется выраженный иммунодефицит. Полное восстановление иммунной системы после трансплантации аллогенных СКК происходит в среднем через год.

Преимущества и недостатки различных видов миелотрансплантации

Аллогенная трансплантация. Основное преимущество АлТКМ/АлСКК — низкий риск рецидива. Это связано с тем, что пациенту вводится костный мозг или СКК периферической крови здорового донора, а при онкологических заболеваниях, кроме того, — с РТПО. Главный недостаток АлТКМ/АлСКК — высокая летальность (20-25%).

Аутологигная трансплантация. Главным преимуществом АТКМ/ АТСКК является относительно низкая летальность (не более 5-10%), а недостатком — высокий риск рецидива из-за возможного наличия опухолевых клеток в трансплантате. Очистка аутологичного трансплантата с помощью МКА к антигенам злокачественных клеток или цитостатических препаратов (мафосфамид и др.) приводит к уменьшению частоты рецидивов и улучшает отдаленные результаты АТКМ/АТСКК.

В целом АлТКМ/АлТСКК характеризуется лучшими отдаленными результатами и является методом выбора при заболеваниях с поражением костного мозга (лейкозы, апластическая анемия). Проведение АТКМ/АТСКК целесообразно прежде всего при отсутствии поражения костного мозга (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы).

Трансплантация стволовых кроветворных клеток периферической крови. Установлено, что СКК в ряде случаев (назначение КСФ, «выход» из постцитостатического агранулоцитоза) появляются в периферической крови. С помощью МКА можно идентифицировать популяцию СКК (CD34+), а автоматический сепаратор клеток крови позволяет получить их в необходимом количестве.

Основные преимущества АлТСКК/АТСКК:
1) нет необходимости в общей анестезии;
2) меньшая длительность периода цитопении;
3) более быстрое восстановление иммунной системы;
4) возможность проведения при фиброзе костного мозга.

В настоящее время АТСКК практически полностью вытеснила из клинической практики АТКМ; при аллогенной трансплантации СКК костного мозга и периферической крови используются приблизительно с одинаковой частотой.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector