Перфузионная сцинтиграфия миокарда

ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Кардиология

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия, или ядерное сканирование — один из наиболее современных и информативных методов лучевой диагностики, который используют для оценки функционирования различных систем и органов..

Сцинтиграфия миокарда — это неинвазивное исследование сердечной мышцы. В ходе процедуры в вену пациента вводят вещество, содержащее радиоактивные изотопы. Радиофармпрепарат, поступив в кровоток, циркулирует по организму и поглощается миокардом. Затем с помощью гамма-камеры анализируют его распределение в мышце сердца. По концентрации изотопов определяют степень кровоснабжения того или иного участка миокарда. Если радиофармпрепарат активно абсорбируется, значит, кровоснабжение нормальное. В зонах ишемии, наоборот, вещество с радионуклидами плохо поглощается. На снимках, сделанных гамма-камерой, эти участки хорошо различимы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда — это исследование с помощью радиоактивного талия. Проводится с физическими нагрузками и пробами. Этот специфический метод диагностики ИБС более чувствителен, чем электрокардиография, проводимая с физическими нагрузками. С помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда можно довольно точно определить местонахождение очага ишемии.

Возможности метода

Сцинтиграфия миокарда позволяет:

  • оценить коронарное кровоснабжение сердечной мышцы в целом;
  • определить степень недостаточности кровоснабжения;
  • отличить некрозированные участки от зон с недостаточным кровоснабжением;
  • увидеть рубцовый участок, образовавшийся после инфаркта, а также очаги ишемии при нагрузках;
  • оценить вероятность развития осложнений.

От полученных результатов будет зависеть тактика лечения и запланированная хирургическая операция.

Показания

Кардиологи назначают сцинтиграфию миокарда в следующих случаях:

  1. Диагностика с целью профилактики, проводимая в группах риска, как правило, перед началом спортивных занятий, хирургическими вмешательствами, инвазивными процедурами.
  2. Диагностика ИБС и исследование сократительных способностей сердечной мышцы. Сцинтиграфия миокарда считается одним из ведущих методов для выявления ишемической болезни сердца.
  3. Определение эффективности проведенного ранее лечения — коронарного шунтирования, ангиопластики, медикаментозной терапии.
  4. Оценка функциональной способности сердечной мышцы после инфаркта миокарда.
  5. Выяснение причин болей в области грудной клетки.

Сцинтиграфия показана людям, как с подтвержденными нарушениями коронарного кровообращения, так и на этапе диагностики. С помощью процедуры выясняют степень повреждений и определяются с тактикой лечения.

Как проводится

Пациенту вводят в вену препарат, содержащий радионуклиды талия или технеция в незначительном количестве. Примерно через полчаса делают серию снимков с помощью гамма-камеры, которая улавливает радиоактивное излучение.

Процедура длится от двух до четырех часов и проводится в два этапа, а именно — в состоянии покоя и при нагрузке. При физической активности сердечной мышце требуется больше кислорода, поэтому кровь усиленно притекает к миокарду. Если кровообращение в сердце нарушено, то это более выражено при нагрузке, чем в спокойном состоянии. Сравнение снимков, полученных при сцинтиграфии с нагрузкой и в покое, дает возможность обнаружить участки ишемии.

Физическая нагрузка может быть естественной или искусственной. В первом случае используют беговую дорожку или велотренажер, при этом постепенно повышают уровень нагрузки. Одновременно проводится мониторинг артериального давления, частоты пульса, ЭКГ. Если пациент не может заниматься на тренажере ввиду противопоказаний, то физические нагрузки имитируют с помощью лекарственных препаратов, которые вызывают усиленные сердечные сокращения и учащение пульса.

Когда нагрузка достигает пика, инъекцию радиофармпрепарата повторяют. Примерно через полчаса проводят сканирование сердечной мышцы в разных проекциях.

Подготовка пациента

Перед проведением сцинтиграфии миокарда пациенту дают следующие рекомендации:

  1. Перед процедурой нельзя есть в течение нескольких часов. В течение суток до исследования исключаются все продукты с кофеином: чай, кока-кола, кофе, шоколад.
  2. Возможно, придется временно прекратить прием некоторых препаратов, о чем нужно посоветоваться с лечащим врачом.
  3. Женщинам детородного возраста необходимо убедиться в отсутствии беременности.
  4. Кормящие матери должны сцедить молоко до процедуры, чтобы использовать его в течение двух суток после исследования. Радионуклиды могут сохраняться в грудном молоке 48 часов, поэтому использовать его для кормления нельзя.
  5. Мужчины, принимавшие такие препараты, как виагра, левитра и т. п., должны предупредить об этом врача. При физических нагрузках во время процедуры не исключены приступы стенокардии, которые обычно купируют нитратами, а они несовместимы с препаратами для улучшения эрекции.
  6. Больные астмой должны сообщить о болезни медработнику, проводящему процедуру.

Что невозможно определить с помощью метода

Для полного исследования сцинтиграфии бывает недостаточно. Этот метод не позволяет определить следующее:

  • размер сердца;
  • состояние кровеносных сосудов, являющееся показанием к коронарному шунтированию;
  • локализацию сужения сосудов сердца;
  • степень сужения сосудов.

В этих случаях может потребоваться катетеризация сердца.

Безопасность метода

Что касается сцинтиграфии миокарда, то она безболезненна и безопасна. С появлением новых технологий и современной аппаратуры появилась возможность снижать вредное воздействие радиоактивного излучения.

Для диагностики используют малые дозы вещества с радиоактивными изотопами, которые будут быстро выведены из организма. Возможны реакции на радионуклиды в виде аллергии, колебаний давления, частых мочеиспусканий. Побочные эффекты могут возникать после применения лекарств, с помощью которых создают искусственную физическую нагрузку.

Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Многие, наверняка, слышали о таких методах диагностики кардиологических заболеваний, как ЭКГ или УЗИ сердца. Но намного меньше тех, кому приходилось сталкиваться с таким делом как сцинтиграфия миокарда. Именно об этом поговорим в нашей статье.

Читать еще:  Лейкоз в детском возрасте и шансы на выздоровление

1 Знакомство с терминами

Сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

2 Показания и противопоказания

Наличие у пациента постоянного электрокардиостимулятора

Не только лекарственные препараты, но и практически все диагностические процедуры имеют при себе ряд показаний и противопоказаний к их поведению. Перфузионная сцинтиграфия миокарда — не исключение. Показания к сцинтиграфии в покое (без нагрузки):

  • Боли в груди с невыясненной причиной;
  • Невозможность выполнять физическую нагрузку, наличие у пациента постоянного электрокардиостимулятора, а также при блокаде левой ножки пучка Гиса;
  • Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, не сопровождающиеся симптомами при проведении других нагрузочных проб.

Несмотря на то, что перфузионная сцинтиграфия без нагрузки считается малоинформативным методом, в вышеперечисленных случаях метод может дать уточняющие данные в отношении диагноза пациента.

Оценка влияния сосудистого или клапанного стеноза (сужения) на региональное кровоснабжение

Сцинтиграфия с нагрузкой может быть назначена:

  • Для установления локализации поражения коронарной артерии;
  • Для оценки влияния сосудистого или клапанного стеноза (сужения) на региональное кровоснабжение;
  • Для диагностики заболеваний коронарных сосудов без наличия симптомов — при сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, другими нарушениями ритма;
  • Для оценки жизнеспособности сердечной мышцы;
  • Для проведения дифференциальной диагностики между рубцовыми и ишемическими изменениями сердечной мышцы;
  • После инфаркта миокарда;
  • Перед большими оперативными вмешательствами на других органах и тканях при наличии высокого сердечно-сосудистого риска;
  • Для определения оценки риска и прогноза сердечно-сосудистого заболевания;
  • Для оценки эффективности лечения;
  • При застойной сердечной недостаточности;
  • Для оценки функции левого желудочка перед применением жизненно важных препаратов, имеющих токсическое влияние на сердечную мышцу;
  • Для определения целесообразности проведения таких методов лечения как ангиопластика, стентирование, коронарное шунтирование.

Противопоказания к проведению:

  • Беременность;
  • Кормление грудью. Женщине не разрешается кормить ребенка ранее 48 часов после проведения исследования;
  • ИМ в последние двое суток;
  • Нестабильная стенокардия с высоким сердечно-сосудистым риском;
  • Нарушения ритма, не поддающиеся лечению, приводящие к нарушению гемодинамики;
  • Инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышенной температурой тела;
  • Острая сердечная недостаточность;
  • Сужение аорты, сопровождающееся симптомами тяжелой сердечной недостаточности;
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • Тромбоэмболия легочной артерии;
  • Расслаивающая аневризма аорты;
  • Острые воспалительные процессы в оболочках сердца — миокардит, перикардит, инфекционный эндокардит;
  • Внесердечные тяжелые нарушения, способные повлиять на проведение теста — тяжелая почечная недостаточность, тиреотоксикоз;
  • Тяжелые эмоциональные расстройства, психозы;
  • Масса тела пациента более 120-130 кг.

3 Суть метода

Проведение сцинтиграфии в покое

Для того, чтобы пройти такое функциональное обследование как перфузионная сцинтиграфия, пациент должен иметь определенные показания, а также быть подготовленным к исследованию. Перфузионная сцинтиграфия проводится натощак. За несколько дней до проведения процедуры не рекомендуется употреблять кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, чай, кофеинсодержащие напитки). Также необходимо перед тестом прекратить прием следующих препаратов: нитраты (за сутки), бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов (за 24-48 часов), курантил и ингибиторы фосфодиэстеразы (за двое суток), метилксантин и пентоксифиллин (за 72 часа).

Пациенту внутривенно вводится радиофармацевтический препарат (таллий или тетрофосмин, меченный технецием), который в соединении со специальным веществом способен быстро распределиться по миокарду. Введенное радиоактивное вещество накапливается только в здоровых тканях, не задерживаясь в пораженных патологическими процессами участках. Через 30 минут от начала введения препарата с помощью гамма-камеры производится серия снимков. Как правило, сначала проводится исследование в покое. Применение нагрузки разрешено не ранее чем через 4 часа от начала введения препарата, либо на вторые сутки.

Сцинтиграфия с нагрузкой может быть двух видов:

  1. Физическая нагрузка. Для этого используется беговая дорожка (тредмил-тест) или велоэргометрия (велосипед).
  2. Медикаментозная нагрузка. Если по определенным причинам пациент не может выполнять физическую нагрузку, применяются лекарственные препараты, стимулирующие сердце — добутамин, аденозин и др.

Во время проведения нагрузки ведется контроль сердечно-сосудистых параметров (пульса, частоты сердечных сокращений, артериального давления). На максимальной физической нагрузке для пациента вводится радиофармацевтический препарат. Далее с помощью гамма-камеры делается ряд снимков.

4 Результаты исследования

Расшифровка сцинтиграфии миокарда

Получив серию снимков миокарда в покое и с нагрузкой, врач функциональной диагностики осуществляет визуальную оценку с помощью полярных карт. Далее идет компьютерная обработка снимков с вычислением концентрации веществ в различных участка миокарда. Слабое накопление радиоактивного вещества в той или иной области указывает на наличие зоны ишемии. Дефект накопления свидетельствует о случившемся ранее инфаркте миокарда. Некоторые факторы могут искажать результаты полученных исследований и приводить к ложноположительной пробе:

  • Повышенная склонность тканей организма к поглощению радиоактивных изотопов;
  • Большие размеры молочных желез;
  • Высокое стояние диафрагмы врожденное;
  • Выраженная подкожно-жировая клетчатка.

5 Преимущества метода

Перфузионная сцинтиграфия является не инвазивным методом диагностики, безболезненным и безопасным для пациента. Радиоактивные вещества вводятся в малых дозах, обладают коротким периодом полураспада и быстро выводятся с организма. Самыми частыми побочными эффектами на вводимый препарат являются аллергические реакции. Однако диагностическая ценность метода значительно превышает возможные побочные эффекты.

Сцинтиграфия миокарда:
цены, адреса и запись онлайн

Как подготовиться?

Противопоказания

✚ Лучшие центры сцинтиграфии миокарда в Москве представлены здесь — адреса и цены, рейтинг клиник, отзывы пациентов; запишитесь онлайн или по телефону со скидкой до 50%.

  • Детские
Читать еще:  Эффективные методы улучшения кровообращение в ногах

Клиники на карте

График работы центра:

АО Медицина

  • Маяковская ,
  • Белорусская

г. Москва, 2-й Тверской-Ямской пер., д. 10

Многопрофильный медицинский центр, работающий по международным стандартам качества. Ведет консультативный и диагностический прием взрослых и детей. Расположен в 10 мин. ходьбы от м. Белорусская и м. Маяковская. В клинике работают более 100 специалистов по направлениям гастроэнтерологии, урологии, гинекологии и т.д. Возможен вызов врача на дом. Новое современное оборудование для проведения УЗИ, ДС (дуплексное сканирование), рентгена, МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, бронхоскопии, денситометрии, кольпоскопии, спирометрии, кардиотокографии (КТГ), реовазографии (РВГ), реоэнцефалографии (РЭГ), ректороманоскопии, суточного мониторирования АД, Суточного ЭКГ мониторирования (по Холтеру).

Европейский медицинский центр на ул. Щепкина, 35

  • Проспект мира ,
  • Достоевская

г. Москва, ул. Щепкина, д. 35

Многопрофильный частный медицинский центр. Проводит обследование взрослых. Расположен в 10 мин. ходьбы от м. Проспект Мира (кольцевая или радиальная). Предлагает услуги современной диагностики: МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, Бронхоскопию, Гастроскопию, Колоноскопию, Рентген, ЭКГ, ЭЭГ, ЭХОКГ, Суточное мониторирование АД и ЭКГ.

миокарда

Сцинтиграфия миокарда — отзывы

Отличный и хороший доктор. Он профессионал своего дела! Специалист поставил диагноз, провел манипуляции и все доходчиво объяснил. Врач помог мне!

Артур, 17 декабря 2019

Меня устроило лечение, которое мне выписала доктор. Я была у врача не в первый раз.

Ирина, 16 декабря 2019

Сцинтиграфия миокарда (сердца) – наиболее информативное исследование сердечной мышцы при установке диагноза ИБС. Ишемическая болезнь сердца – это нарушение кровообращения и как следствие поражения миокарда. Перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет выявить преходящую ишемию, связанную с нарушением проходимости в коронарной артерии (сужение сосуда, бляшки). Преимущество метода заключается в возможности обнаружить патологии на самом раннем сроке, когда у человека еще нет даже признаков стенокардии и других нарушений. Точность данных исследования позволяет врачу определить наиболее эффективное лечение. После перенесенного инфаркта обследование определяет локализацию и размер поврежденной сердечной ткани. В некоторых случаях процедура бывает двухэтапная: исследование в покое и под нагрузкой.

Суть проведения сканирования заключается в ведении определенных радионуклидов, которые имеют свойство аккумулироваться в сердечной мышце. В области хорошего кровотока препарат накапливается, в тех участках, где проходимость крови нарушена, радиоиндикатор не может накопиться. Соответственно, миокард будет иметь разную силу излучения от радионуклидов. Интенсивность гамма-лучей фиксирует специализированное оборудование, считывающие ядерное излучение (гамма-камера), выводя данные на компьютер в виде цветных снимков. Радиофармпрепарат вводят внутривенно, обследование начинают спустя полчаса, после полной концентрации вещества в миокарде. После ряда снимков в состоянии покоя приступают ко второму этапу обследования, так называемой стресс сцинтиграфии. Нагрузка может быть фармакологическая или физическая. Если состояние здоровья не позволяет пациенту использовать велотренажер или беговую дорожку, то стресс миокарда вызывают посредством лекарственных препаратов. По достижении пика стрессовой активности вводится повторно радиоизотопное вещество и фиксируют зоны с недостаточным кровообращением.

Показания к обследованию: профилактика ИБС, инфаркта у категории пациентов, относящихся к группе риска; диагностика заболеваний сердца; обследование перед и после хирургических вмешательств; оценка состояния миокарда, артерий и кровообращения при имеющемся диагнозе.

Противопоказания проведения сцинтиграфии с нагрузкой: при инфаркте миокарда, стенозе коронарной артерии, ТЭЛА, активная фаза перикардита, миокардита, эндокардита. Противопоказанием для проведения ядерного сканирования в покое является беременность, вес пациента более 120 кг.

Подготовка к исследованию заключается в прекращении приема пищи и жидкости за несколько часов до начала. Также при подготовке необходима отмена определенных препаратов за несколько дней до процедуры. При назначении диагностики важно уточнить можно ли во время химиотерапии делать сцинтиграфию.

Где можно сделать сцинтиграфию миокарда в Москве? К сожалению, совсем немногие медицинские центры готовы предложить данную диагностику по причине дорогого оборудования.

Вопросы и ответы:

Где пройти сцинтиграфию миокарда?

На сайте DocDoc.ru собраны лучшие клиники Москвы, в которых проводят диагностическое исследование сцинтиграфия миокарда. Подберите себе центр для прохождения этой процедуры прямо у нас на сайте по важным для Вас критериям: расположение центра, цена, график работы.

Сколько стоит сцинтиграфия миокарда?

Цены на сцинтиграфию миокарда зависят от многих факторов, в первую очередь, от качества оборудования и от расположения диагностического центра. На DocDoc.ru Вы найдете лучшие центры Москвы, которые сможете отсортировать по стоимости процедуры. В анкете каждого центра имеется информация о его графике работы, также указан номер телефона, по которому Вы можете сразу же записаться на исследование.

Все клиники Москвы:

Виды сцинтиграфии:

Полезные статьи о заболеваниях, современных методах лечения и диагностиках.

Нужен квалифицированный врач поближе к дому? Специализированный портал поможет

Медицинский справочник болезней от А до Я.

Узнайте, сколько стоят медицинские услуги в разных клиниках. Сравните цены и выберите подходящую.

Сцинтиграфия миокарда

Сцинтиграфия миокарда – это радиологическое исследование сердца с применением радиоактивных изотопов. Они вводятся внутривенно в небольшом количестве в организм, после чего проводится исследование с помощью гамма-томографа. Перфузионная сцинтиграфия миокарда проводится в покое или же в покое и с нагрузками. Оба метода позволяют сделать диагностику сердца и оценить кровоснабжение сердечной мышцы.

Принцип сцинтиграфии простой: вводится радиофармпрепарат, который начинает циркулировать по организму и поглощаться миокардом. Гамма-камера анализирует распределение компонента в сердечной мышце, и по концентрации изотопов определяется степень кровоснабжения определенного участка миокарда. Если радиоактивные изотопы абсорбируются – кровоснабжение органа нормальное. Если вещество поглощается плохо, определяются зоны ишемии. Современный гамма-томограф в онкоцентре Sofia клиники АО «Медицина» позволяет провести детальное обследование и с высокой точностью определить проблемные участки.

Подготовка к перфузионной сцинтиграфии миокарда

Прием пищи не менее чем за 4 часа до исследования.

Противопоказания:

Беременность, лактация (перерыв в кормлении грудью-сутки), вес не более 120 кг.

После проведенного исследования не рекомендуется тесное общение с детьми младшего возраста, так как пациент является источником ионизирующего излучения; за 2-3 дня до вылета самолёта; никакие другие исследования не проводятся в течение 3-х дней.

Подготовка к сцинтиграфии миокарда с нагрузкой

Прием пищи не менее чем за 4 часа до исследования

Противопоказания:

Беременность, лактация (перерыв в кормлении грудью-сутки), вес не более 120 кг.

После проведенного исследования не рекомендуется тесное общение с детьми младшего возраста, так как пациент является источником ионизирующего излучения; за 2-3 дня до вылета самолёта; никакие другие исследования не проводятся в течение 3-х дней.

миокарда
Наименование Цена
Перфузионная сцинтиграфия миокарда 7250 руб.

Пациентам, имеющим полис ОМС г. Москвы — услуги оказываются бесплатно!

Показания для проведения сцинтиграфии

Сцинтиграфия позволяет оценить кровоснабжение сердечной мышцы, определить степень недостаточности в случае ее обнаружения, увидеть рубцовые участки и некрозированные зоны. Также сцинтиграфия миокарда позволяет оценить вероятность развития осложнений. От исследования зависит стратегия лечения. Кардиологи могут назначить сцинтиграфию сердца в таких случаях, как:

  • диагностика перед операциями, спортивными занятиями;
  • исследование сократительной способности сердца, диагностика ИБС;
  • контроль эффективности лечения;
  • оценка работы сердца после инфаркта миокарда;
  • выяснение причин болей, возникающих в области грудной клетки;
  • повторная сцинтиграфия при возобновлении стенокардии после хирургического вмешательства на коронарных сосудах;
  • подтверждение некоторых видов болезней сердца, в частности, инфаркта миокарда при сомнительной ЭКГ;
  • оценка эффективности коронарной ангиопластики, тромболизиса.

Перфузионная сцинтиграфия проводится и при других показаниях. Мы предлагаем обратиться в нашу клинику к кардиологу, который проведет подробную консультацию, расскажет о деталях проведения сцинтиграфии миокарда в покое и с нагрузкой.

Виды сцинтиграфии сердца

Существует 2 основных вида проведения процедуры:

  • сцинтиграфия миокарда в покое;
  • исследование сердца с нагрузкой.

Оба метода имеют свои особенности, преимущества и недостатки. Зачастую кардиологи рекомендуют проходить тест при нагрузке, так как он более эффективен. Но в определенных случаях его нельзя провести. В нашем онкологическом центре Sofia проводятся оба способа исследования. Кардиолог определит, какой именно метод Вам подходит больше, и назначит процедуру.

Сцинтиграфия в состоянии покоя

Процедура без нагрузочной пробы показывает меньше информации, поэтому специалисты предпочитают выбирать исследование с велоэргометрией. Однако в определенных случаях сделать это невозможно, например, при постоянной электрокардиостимуляции. Поэтому проводится сцинтиграфия миокарда в покое. Она показана в случаях:

  • боли в груди неясной этиологии;
  • невозможности выполнить физические нагрузки;
  • ЭКС или блокаде левой ножки пучка Гиса;
  • неинформативности при проведении нагрузочных проб;
  • определения рубцовых изменений при инфаркте и оценки кровоснабжения.

Специалист обращает внимание на индивидуальные особенности пациента и выбирает метод диагностики.

Сцинтиграфия в состоянии покоя и с нагрузкой

Сцинтиграфия миокарда с физической нагрузкой подразумевает использование специального велотренажера, при этом параллельно записывается ЭКГ. Исследование дает более точные результаты. Если нет противопоказаний для упражнений, специалист рекомендует провести именно такой метод диагностики.

Если физическая активность противопоказана, доктора могут предложить медикаментозные препараты, увеличивающие приток крови к сердечной мышце. Они имитируют нагрузки.

После проведения диагностики специалист изучает изображения, полученные в состоянии покоя и физической нагрузки. Если они одинаковые, значит, кровообращение не имеет нарушений. Если есть затемненные участки, определяется их характер и устанавливается диагноз.

Противопоказания

Процедура противопоказана при беременности, при кормлении грудью. Исследования с нагрузкой имеют большее количество ограничений; это:

  • инфаркт в последние 2 дня;
  • нестабильная стенокардия;
  • аритмия, не поддающаяся лечению;
  • аортальный стеноз;
  • сердечная недостаточность;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • аневризма аорты;
  • миокардит, перикардит в острой форме;
  • серьезные болезни сосудов;
  • психоз, эмоциональные расстройства;
  • почечная недостаточность, инфекции.

Кардиолог клиники детально обследует Ваш организм и назначит данную процедуру, если она не противопоказана. Вас подготовят и проведут исследование, позволяющее определить проблемы сердца.

Преимущества проведения сцинтиграфии в онкоцентре Sofia

Преимущества лечения в онкологическом центре Sofia таковы:

  • современное оборудование;
  • профессиональные доктора;
  • комплексный подход в оказании помощи;
  • максимальный комфорт для пациентов;
  • высокие результаты нагрузочного теста;
  • использование эффективных и безопасных методик лечения.

Позвоните нам и запишитесь на прием. Узнайте детальнее, как подготовиться к нагрузке, что необходимо для прохождения данной процедуры. Берегите здоровье!

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector