Особенности желудочковой пароксизмальной тахикардии

Желудочковая пароксизмальная тахикардия на ЭКГ

Существует несколько видов ритмических сбоев в работе сердца, пароксизмальная желудочковая тахикардия является одним из тех, которые вызываются нарушением функции возбуждения. Она проявляется в виде приступов резкого учащения сокращений на короткий или длительный период времени. Способствуют этому электрические импульсы, исходящие из гетеротопных центров. Патологические сигналы полностью замещают собой нормальный синусовый ритм. Что интересно, ритмичность возбуждений сохраняется. В статье рассмотрим, что такое желудочковая пароксизмальная тахикардия на ЭКГ.

Характеризуется приступом сердцебиения импульсы для возникновения которого ишодят из эктопического очага

Формы ПЖТ

Существует несколько вариантов классификации желудочковых тахикардий. Если говорить о клиническом разделении, то эта группа включает в себя 2 вида:

неустойчивые главной характеристикой является появление 3-х и более эктопических комплексов QRS подряд. Они регистрируются на ЭКГ в пределах 30 секунд
устойчивые продолжительность пароксизмов составляет более 30 секунд. Данная разновидность нарушений опасна внезапной сердечной смертью и часто сопровождается гемодинамическими изменениями в виде аритмогенного шока и острой левожелудочковой недостаточностью

К особым формам недомогания, имеющим клиническое значение, относятся:

двунаправленная тахикардия проявляется в виде ненарушенного чередования комплексов QRS, импульсы электрического типа распространяются из 2-х разных участков
«пируэт» учащенное сердцебиение нарастает волнообразно, снижается амплитуда QRS, ритм становится аномальным
полиморфная имеет место в условиях наличия более 2-х очагов эктопической формы
рецидивирующая начинает свое развитие после определенных периодов нормального ритма

Причины и механизм развития тахикардии

Причинами, по которым в определенных условиях могут произойти ритмические нарушения в работе сердечной мышцы, являются:

  • серьезные заболевания или патологии развития органа;
  • побочное действие лекарственных препаратов;
  • неоднократные эмоциональные переживания;
  • ведение неправильного образа жизни;
  • недуги, которые дали осложнения.

К способствующим факторам также можно отнести операции на органе сердечно-сосудистой системы, электролитные нарушения и генетические заболевания.

В процессе развития желудочковой аритмии принимать участие могут сразу несколько механизмов.

  1. Повторяющийся вход волны возбуждения, она локализуется в рабочем мышечном слое желудочков или проводящей системе.
  2. Дополнительный очаг возбуждения повышенного автоматизма.
  3. Источник электрических импульсов триггерной активности.

Иногда в формировании петли re-entry участвует и проводящая система. Эта форма называется фасцикулярной. В большинстве случаев она диагностируется у мальчиков и юношей, относится к разряду идиопатических.

Симптомы и ЭКГ признаки

Все виды аритмических состояний проявляются в принципе одинаково. Расстройство диагностируется в первую очередь посредством электрокардиограммы. Симптомы пароксизмальной желудочковой тахикардии определяют направление лечения. Чаще всего в их роли выступает:

  • необъяснимая слабость, которая резко появляется;
  • одышка;
  • ухудшение зрения;
  • головокружение;
  • потеря сознания.

В условиях данного вида нарушения сердцебиение может быть совершенно разное по длительности, вплоть до снижения систолического артериального давления. У некоторых пациентов отмечается чрезмерная потливость, а из-за того, что ухудшается кровоснабжение головного мозга, могут даже проявиться нарушения в сознании. Но самым главным и явным признаком является все же боль в области груди.

Нарушение координации в работе предсердий и желудочков приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям

Посредством физикального обследования выявляются ЭКГ признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии. На ленте видно, что приступ сокращений в аномальном ритме начинается внезапно и внезапно прекращается. Зачастую количество ударов колеблется в пределах 140-180 уд/мин. Желудочковый комплекс деформируется, а также расширяется больше чем на 0,12 с. Графически это напоминает блокаду ножек пучка Гиса. Сегмент RS-T и зубец T преимущественно располагаются дискордантно. Кроме этого отмечается наличие АВ-диссоциации, что означает полное разобщение таких показателей, как:

  • учащенный желудочный ритм (QRS);
  • синусовый ритм предсердий в пределах нормы (Р).

В редких случаях пароксизмальной желудочковой тахикардии на ЭКГ отмечаются желудочковые комплексы синусового происхождения неизмененного одиночного типа.

Терапевтические подходы

Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии в первую очередь заключается в устранении основного заболевания, которое спровоцировало ритмические нарушения. В период обострения данного состояния совершаются попытки восстановления нормальной деятельности сердца. Для этого может быть использована электроимпульсная терапия, осуществляющаяся с помощью электрического тока, или же назначены антиаритмические препараты. Их действие заключается в том, чтобы восстановить и поддержать ритм сокращений сердечной мышцы, лекарства вводятся внутривенно.

При повторении приступов тахикардии проводится соответствующая противоаритмическая терапия

С целью предупредить появление повторных пароксизмов, врач назначает медикаментозную терапию, куда входят препараты различного действия.

Бета-блокаторы делают СС более слабыми и редкими, снижают уровень артериального давления
Антиаритмические препараты способны восстановить и поддержать нормальный ритм сокращений
Блокаторы кальциевых каналов оказывают восстанавливающее действие на сердечные сокращения, делая их менее сильными. Кроме того препараты данной группы расширяют сосуды, за счет чего снижается артериальное давление
Омега 3 полинасыщенные кислоты действуют на уровень холестерина в крови, понижая его. Благодаря этому уменьшается вероятность образования кровяных сгустков. Препараты Омега 3 оказывают еще и противовоспалительное действие

В рамках хирургического вмешательства может проводиться радиочастотная абляция, а также имплантация штучного прибора для восстановления ритма.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Среди всех аритмий, угрожающих жизни, пароксизмальная желудочковая тахикардия считается самой частой. Она опасна тем, что легко может развиться в мерцательную аритмию и асистолию (аритмическую смерть). По статистике у мужчин эта патология развивается в два раза чаще, чем у женщин.

Читать еще:  Кто такой гипертоник: группа риска, симптомы, лечение

Причины и патогенез

Причин у пароксизмальной желудочковой тахикардии множество, и чаще всего они связаны с патологиями сердца и сосудов. Среди причин можно перечислить:

    • Инфаркт миокарда;
    • Постинфарктная аневризма – выпячивание стенки сердца или аорты после инфаркта;
    • Реперфузионные осложнения – осложнения после переливания крови или кровезаменителей;
    • Острый миокардит – воспалительное заболевание сердца различного происхождения;
    • Кардиосклероз – состояние, которое является следствием инфаркта, миокардита и других заболеваний сердца, и приводит к резкому снижению сократимости и возбудимости сердца;
    • Различные виды кардиомиопатий;
    • Врождённые и приобретённые пороки сердца;
    • Артериальная гипотензия;
    • Пролапс митрального клапана;
    • Состояния после операций на сердце;
    • Лекарственная интоксикация (препаратами наперстянки и другими кардиостимуляторами);
    • Хронические заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, ревматические заболевания);
    • «Сердце спортсмена».

Идиопатическая тахикардия – развивается без видимых причин.

Спровоцировать приступ может и приём препаратов, назначаемых при заболеваниях сердца, в том числе антиаритмиков и диуретиков – они могут вызвать нарушение электрофизиологического потенциала и срыв сердечного ритма.

Пароксизм желудочковой тахикардии возникает по всем трём механизмам, по которым может происходить формирование приступа аритмии – волна обратного входа (re-entry), наличие очагов патологической возбудимости и наличие патологических триггеров в желудочке.

Симптомы

Приступ тахикардии может протекать бессимптомно, а может сопровождаться яркими симптомами сердечной недостаточности:

  • Чувством сердцебиения;
  • Болью в сердце;
  • Слабостью, головокружением;
  • Одышкой, чувством нехватки воздуха;
  • Страхом смерти;
  • Обморочным состоянием.

Пульс при пароксизме составляет 150-180 уд/мин, реже бывает более 200 или около 100 уд/мин с выраженной клиникой. По длительности приступа тахикардию разделяют на устойчивую (приступ длятся более 30с, самый опасный вариант) и неустойчивую (длительность приступа определяется на ЭКГ). Артериальное давление во время приступа снижено до 90/60 и менее.

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотра и различных видах ЭКГ. Простого ЭКГ недостаточно для диагностики, потому что пароксизм может случиться в любое время, и совсем не обязательно тогда, когда проводится исследование. Поэтому для определения тахикардии применяются такие методы как Холтер-ЭКГ, позволяющая мониторить состояние сердца с течение всего дня; чреспищеводная и внутрисердечная ЭКГ). Дополнительно применяется проба с физической нагрузкой и Эхо-КГ, внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

Признаки пароксизмальной тахикардии на ЭКГ:

  • Резкое увеличение частоты сердечных сокращений;
  • Сохранение правильного сердечного ритма;
  • Возможно наличие нескольких очагов тахикардии.

Проба с физической нагрузкой основана на том, что физическая активность может спровоцировать пароксизм. Эхокардиография позволяет увидеть изменения в сердце, приведшие к тахикардии.

Лечение

Лечение пароксизмальной тахикардии включает в себя две стадии – купирование приступа (неотложная помощь) и предотвращение приступов (лечение основного заболевания).

Для купирования пароксизма необходимо:

  • Если пароксизм спровоцирован приёмом лекарственного препарата – немедленно отменить его;
  • Если пациент в сознании и знает, какой препарат обычно помогает ему от приступов – ввести этот препарат;
  • Медикаментозное купирование приступа в несколько этапов:
    • Первый этап – применение лидокаина внутривенно струйно, если на него нет аллергии;
    • Второй этап – новокаинамид внутривенно струйно медленно или амиодарон в 5% р-ре глюкозы внутривенно капельно до нормализации ритма;
    • Третий этап – бретилия тозилат внутривенно капельно в качестве поддерживающей терапии.
  • Электроимпульсная кардиоверсия – восстановление ритма с помощью дефибриллятора. Применяется при тяжёлых расстройствах сердечного ритма, состояниях, угрожающих жизни, неэффективности медикаментозной кардиоверсии. Дополнительно для большей эффективности восстановления ритма применяются препараты – лидокаин, амиодарон, бретилия тозилат, хинидин.

Долгосрочное лечение зависит от основного заболевания, вызвавшего пароксизмальную желудочковую тахикардию. Обязательно следует скорректировать дозировки и режим приёма препаратов, способных вызвать приступ.

Прогноз при пароксизмальной тахикардии зависит от степени нарушения возбудимости и проводимости. Если ЭКГ показывает участки патологического возбуждения, изменение проводимости в нескольких направлениях, то прогноз более чем серьёзен и велик риск развития тяжёлых нарушений ритма. Также опасны нарушения, при которых можно спровоцировать устойчивый или сопровождающийся выраженными симптомами приступ при внутрисердечном ЭФИ. Если же, несмотря на приступы, функция обоих желудочков остаётся нормальной, то риск относительно невелик.

Профилактировать пароксизмальную желудочковую тахикардию невозможно, но можно снизить риск внезапной сердечной смерти. Для этого пациентам назначают поддерживающую антиаритмическую терапию – амиодарон, соталол и другие препараты, а также препараты, назначаемые при сердечной недостаточности – ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, статины. При их неэффективности может быть установлен кардиовертер-дефибриллятор, проведена радиочастотная абляция или аневризмэктомия, в крайнем случае может потребоваться пересадка сердца.

Клиническая картина пароксизмальной желудочковой тахикардии

Клиническая картина пароксизмальной ЖТ во многом сходна с таковой при суправентрикулярной ПТ, однако, имеется ряд существенных отличий. Субъективно ПЖТ воспринимается как пароксизм сердцебиения с внезапным началом и окончанием, длительность которого варьирует от нескольких минут (иногда — секунд) до часов. Однако, в отличие от суправентрикулярной ПТ, больные часто не ощущают не только начало и окончание приступа, но не чувствуют даже учащенного сердцебиения. На первый план в клинической картине выступают адинамия, слабость, ангинозные боли, явления левожелудочковой недостаточности, отек легких, аритмический коллапс. Нарушения гемодинамики при ПЖТ развиваются чаще и быстрее (особенно на фоне инфаркта миокарда). Характерны нарушения перфузии мозга вплоть до развития приступов Морганьи-Адамса-Стокса и очаговой неврологической симптоматики. Если имеется АВ-диссоциация, то важным симптомом является различие в пульсе яремных вен, которые отражают сокращение предсердий с частотой синусового ритма (60-100 в 1 минуту) и частотой желудочковых сокращений, определяемой по артериальному пульсу или аускультативно. Когда систола предсердий приходится на период закрытых трехстворчатых клапанов определяется усиленная («пушечная») волна венного пульса.

Читать еще:  Свечи Нео-Анузол при геморрое инструкция по применению

Полиморфная тахикардия типа «пируэт» («веретенообразная», «Torsade de Pointes») клинически протекает в виде обмороков, что объясняется ее транзитор-ным характером и быстрым развитием нарушений мозговой перфузии.

Терапия зависит от исходного состояния гемодинамики. При «нестабильной» гемодинамике средством выбора является проведение синхронизированной ЭИТ, которую начинают с энергии 100 джоулей. При необходимости разряды повторяют с возрастающей энергией. При удовлетворительном состоянии больного терапию начинают с введения лидокаина. Его вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг. При отсутствии эффекта через 3-5 минут инъекции повторяют в дозе 0,5 мг/кг. Введение лидокаина повторяют до купирования приступа или достижения дозы 3 мг/кг. Роль лидокаина как препарата первой линии в лечении ЖТ сегодня подвергается сомнению. При анализе имеющихся на сегодня данных не удалось обнаружить очевидных доказательств, прежде всего рандомизированных клинических исследований, потверждающих его роль как наиболее эффективного препарата в лечении желудочковых тахикардий. В последней версии стандартов экстренной кардиологической помощи эксперты Американской кардиологической ассоциации и Европейского Общества кардиологов считают возможным начинать терапию мономорфной ЖТ как с лидокаина, так и с кордарона. Нам представляется, что лидокаин должен присутствовать в алгоритмах тактики на догоспитальном этапе как стартовый препарат при лечении мономорфной ЖТ, учитывая его низкую токсичность.

Рис. Алгоритм лечения желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Если ПЖТ не удалось купировать лидокаином, переходят к введению новока-инамида или амиодарона. Новокаинамид предпочтителен у больных с сохраненной функцией миокарда, амиодарон — при сниженной сократительной функции миокарда, у больных с проявлениями сердечной недостатачности. Новокаинамид вводят внутривенно со скоростью 20-50 мг в 1 минуту до купирования приступа или достижения дозы 1000 мг, амиодарон — в дозе 5 мг/ кг.

Разумеется, подобная схема лечения ЖТ не является единственно возможным вариантом терапии. Альтернативой новокаинамиду может быть внутривенное введение соталола в дозе 1мгкг массы тела, 250 мг мекситила (1 ампула), либо введение препаратов 1C класса: 100-150 мг этмозина (4-6 мл 2,5% раствора) или пропафенона в дозе 1-2 мг/кг массы тела (ампулы по 70 мг препарата). При неэффективности применения 1-2 антиаритмических средств или при ухудшении состояния больного проводят ЭИТ. При остром инфаркте миокарда тактика лечения ПЖТ может быть более агрессивной, и ЭИТ часто проводят сразу после неэффективного применения лидокаина. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии проводится поддерживающая терапия препаратом, прервавшим приступ. Лидокаин вводят со скоростью 1-2 мг/мин, новокаинамид — 2-4 мг/мин. Длительность инфузии определяется клинической ситуацией.

Несколько другой терапии требует полиморфная «веретенообразная» желудочковая тахикардия. Если она возникает на фоне удлиненного интервала QT, то препаратом первой линии в лечении данного вида ЖТ является магния сульфат, который вводят внутривенно струйно в дозе 2 г (8 мл 25% раствора), при необходимости повторно. Подобная терапия эффективна у 75% больных. После купирования переходят к капельной инфузии магния сульфата со скоростью 20-40 мг в минуту. Сведения об эффективности лидокаина при данной форме ЖТ противоречивы, однако при неэффективности препаратов магния он может быть использован. Помимо лидокаина, в этой ситуации возможно примение дифенина (фено-тоина) или мекситила. Новокаинамид и другие препараты 1А и 3 класса (способные удлинять интервал QT) противопоказаны.

На госпитальном этапе лечения могут быть использованы учащающая электрокардиостимуляция и внутривенное введение изопротеренола. ЭИТ при полиморфной ЖТ начинают с энергии 200 джоулей, как и при фибрилляции желудочков.

Dr. Vechkaev+

Dr. Vechkaev+: Блог о здоровье, силе и красоте

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ.

Этим термином обозначают приступы резкого учащения сердечных сокращений, частота которых может составлять 130-250 в 1 мин. Ритм сердца при этом обычно правильный. Больной при приступе, как правило, ощущает сердцебиение, иногда слабость, чувство стеснения или боль за грудиной, одышку, страх. Могут отмечаться бледность кожных покровов, цианоз губ, пульсация вен на шее, снижение артериального давления, полиурия. Существуют две основные формы пароксизмальной тахикардии — наджелудочковая и желудочковая.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма легко диагностируется в тех случаях, когда при частом правильном ритме сердца форма желудочковых комплексов на ЭКГ мало отличается от таковой при нормальном ритме у данного больного Зубец Р, как правило, наслаивается на элементы желудочкового комплекса и поэтому трудноразличим (рис. 1). Следует иметь в виду возможность так называемой аберрантной наджелудочковой тахикардии, когда комплекс QRS на ЭКГ расширен и деформирован вследствие нарушения внутрижелудочковой проводимости или аномального проведения импульса. Такой вид наджелудочковой тахикардии требует дифференциальной диатностики с желудочковой формой. Дифференциальной диагностике способствует выявление зубца Р, для чего может быть использована регистрация ЭКГ в пищеводном отведении. При наджелудочковой терапии зубец Р почти всегда связан с комплексом QRS, а при желудочковой тахикардии такая связь, как правило, отсутствует.

Читать еще:  Степени риска гипертонии: влияние диагноза на органы человека

Имеются разновидности пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (синусово-предсердная, предсердная, атриовентрикулярная и некоторые другие), которые имеют свои клинические и электрокардиографические особенности, однако их отличие не всегда возможно по стандартной ЭКГ.

Неотложная помощь. Оказание помощи при приступах наджелудочковой тахикардии следует начинать с попыток, рефлекторного воздействия на блуждающий нерв. Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону. Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства, наиболее эффективен верапамил (изоптин, финоптин), вводимый внутривенно струйно в количестве 4 мл 0,25% раствора (10 мг). Достаточно высокой эффективностью также обладает аденозинтрифосфат (АТФ), который вводят внутривенно струйно (медленно) в количестве 10 мл 10% раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Этот препарат может снижать артериальное давление, поэтому при приступах тахикардии, сопровождающихся артериальной гипотонией, лучше применять новокаинамид в указанной дозе в сочетании с 0,3 мл 1% раствора мезатона.

Приступы наджелудочовой тахикардии можно купировать и с помощью других препаратов, вводимых внутривенно струйно, амиодарона (кордарона) — 6 мл 5% раствора (300 мг), аймалина (гилуритмала) — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), пропранолола (индерала, обзидана) — 5 мл 0,1% раствора (5 мг), дизопирамида (ритмилена, ритмодана) — 10 мл 1% раствора (100 мг), дигоксина — 2 мл 0,025% раствора (0,5 мг). Все препараты необходимо использовать с учетом противопоказаний и возможных побочных действий.

При неэффективности лекарственной терапии для купирования приступа можно использовать электроимпульсную терапию (кардиоверсию), а также электрическую стимуляцию сердца с помощью пищеводного или эндокардиального электрода.

Некоторые разновидности наджелудочковой тахикардии имеют особенности при выборе тактики лечения. Так, при тахикардиях, связанных с дигиталисной интоксикацией, применение сердечных гликозидов категорически противопоказано. При эктопической предсердной тахикардии, которая нередко проявляется «залповыми» групповыми эктопическими комплексами, как правило, неэффективны приемы стимуляции блуждающего нерва АТФ и кардиоверсия. При пароксизмальной тахикардии у больных с анамнестически установленным синдромом преждевременного возбуждения желудочков (или при подозрении на его наличие) рискованно применять сердечные гликозиды и верапамил из-за опасности учащения ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Диагноз. Это нарушение ритма характеризуется значительным (обычно более 0,14 с) расширением и деформацией комплекса QRS на ЭКГ. Форма желудочковых комплексов всегда резко отличается от таковой при синусовом ритме (рис. 2). Ритм желудков во время приступа может быть слегка неправильным (но разница интервалов R-R обычно не превышает 0,03 с). Иногда приступы прерываются одним или несколькими комплексами синусового происхождения, что характерно для так называемой экстрасистолической, или залповой, тахикардии. Для желудочковой тахикардии характерна атриовентрикулярная диссоциация, т.е. отсутствие связи между зубцами Р и комплексами QRS. Этот признак помогает отличить желудочковую тахикардию от аберрантной наджелудочковой. Поэтому в сомнительных случаях целесообразна регистрация пищеводного отведения ЭКГ для выявления зубца Р.

Существуют особые варианты пароксизмальной желудочковой тахикардии, характеризующиеся полиморфными желудочковыми комплексами на ЭКГ. Такая картина наблюдается при политопной желудочковой тахикардии, в частности при двунаправленной тахикардии, при которой происходит чередование желудочковых комплексов с различным направлением главных зубцов. Эта тахикардия весьма характерна для дигиталисной интоксикации. При множественных эктопических очагах, возбуждающих желудочки в частом, беспорядочном ритме, возникает хаотическая желудочковая тахикардия, которая часто предшествует фибрилляции желудочков. Для больных с синдромом удлиненного интервала Q-Т характерна двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия, или «пируэт» (рис. 3).

Неотложная помощь. Начальным средством выбора для купирования пароксизмальной желудочковой тахикардии является лидокаин, который вводят внутривенно струйно — 6-8 мл 2% раствора (120180 мг). Этому препарату следует отдать предпочтение, так как он обладает малой токсичностью. Эффективен и ряд других препаратов, вводимых внутривенно (медленно), в частности этмозин — 4 мл 2,5% раствора (100 мг), этацизин — 2 мл 2,5% раствора (50 мг), мекситил — 10 мл 2,5% раствора (250 мг), новокаинамид, аймалин (гилуритмал), дизопирамид, амиодарон в дозах, указанных выше. При неэффективности медикаментозной терапии, а также при возникновении коллапса, шока, сердечной астмы или отека легких следует применить электрическую кардиоверсию. При приступах желудочковой тахикардии не следует использовать приемы раздражения блуждающего нерва, применять верапамил, пропранолол, АТФ и сердечные гликозиды ввиду их малой эффективности.

При желудочковой тахикардии у больных синдромом удлиненного интервала Q-Тна ЭКГ, в частности при приступах типа «пируэт», из лекарственных средств можно использовать лидокаин, мекситил. Препараты, удлиняющие этот интервал (новокаинамид, хинидин, ритмилен), противопоказаны. Если интервал Q-Т нормальный, все эти препараты можно применять.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector