Симптомы и лечение аневризмы брюшного отдела аорты

Аневризмы брюшной аорты

Диаметр брюшной аорты у мужчин на уровне XI ребра составляет 2,7 см, в супраренальном отделе — 2,4 см, в инфраренальном — 2,2 см, в области бифуркации — 2,0 см (у женщин этот параметр на указанных уровнях на 2 мм меньше).

Наиболее распространенная локализация АБА — инфраренальный отдел магистрали. У мужчин данное заболевание встречается значительно чаще, чем у женщин (в соотношении 4:1). Нередко АБА сочетается с аневризмами периферических артерий: подвздошных (41%), бедренных (15%). Более того, при обнаружении у пациента аневризматического расширения подколенной артерии, особенно двусторонней локализации, можно с большой долей вероятности подозревать у него и латентно протекающую аналогичную патологию брюшной аорты. Так, если при односторонней аневризме подколенной артерии АБА выявляют в 8% наблюдений, то при двусторонней — у 1/3 больных.

Летальность при симптомных АБА у неоперированных пациентов достигает в течение года 30–50%, на протяжении 10 лет — 100%. Напротив, выживаемость больных, перенесших операцию протезирования аорты, за 5- и 10-лет-ний период составляет 84 и 49% соответственно.

Согласно данным проспективных исследований, основанных на применении ультразвукового ангиосканирования, частота встречаемости АБА в невыборочной популяции колеблется от 3,2 до 5%. В последние два десятилетия наблюдается тенденция 3–7-кратного увеличения числа больных с данной патологией, что объясняется не только старением населения и возросшими возможностями диагностики (главным образом, благодаря применению ультразвукового ангиосканирования), но и целым рядом других факторов, основными среди которых считаются курение и артериальная гипертензия (встречается у 40–50% больных). Показатели степени выявляемости АБА зависят от характера проводимого исследования и варьируют от низких (в невыборочной группе) до высоких (у больных атеросклерозом).

Опасность АБА заключается в высокой вероятности ее разрыва, что нередко приводит к смерти больного. В США, к примеру, жертвой этой патологии становятся ежегодно 15 000 человек и она прочно удерживает 13-е место в структуре летальных исходов.

Этиология и патогенез

Основная причина развития АБА — атеросклероз. Хотя примерно у 50% больных с аневризмами не обнаруживают окклюзионной патологии в аортоподвздошном и бедренном сегменте, этот этиологический фактор считается главным.

В патогенезе развития аневризм лежат изменения структуры сосудистой стенки. Гистохимические исследования стенок аневризмы обнаруживают уменьшение в ней содержания коллагена и особенно эластина. Эти данные коррелируют с патологоанатомическими результатами, устанавливающими истончение и дилатацию стенки аорты, уменьшение и деструкцию в ней коллагеновых волокон.

В целом развитие атеросклеротических аневризм можно представить как процесс разрушения среднего слоя (media) сосудистой стенки с последующей деструкцией эластического каркаса. При этом отмечается выраженный пролиферативный процесс в виде разрастания рыхлой и грубоволокнистой соединительной ткани. Это ведет к локальному истончению стенки сосуда с формированием веретенообразного или мешковидного выпячивания.

В истонченной стенке аневризмы откладывается кальций — наиболее характерный показатель атеросклеротического поражения стенки сосуда.

К другим, более редким этиологическим факторам развития АБА, указывающим на расслоение стенки аорты, относят медионекроз, синдром Ehlers-Danlos, сифилис, микотическое поражение аорты.

Для большинства (60–75% случаев) аневризм инфраренального отдела брюшной аорты характерно асимптомное клиническое течение. Чаще всего патологию выявляют случайно при проведении различных исследований по поводу несосудистых заболеваний брюшной полости (рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, внутривенная урография, компьютерная томография, УЗИ). Нередко аневризму обнаруживают во время плановой либо экстренной лапаротомии.

Клинические симптомы АБА связаны с увеличением ее размеров или разрывом, давлением на окружающие структуры (органы и нервные сплетения), развитием эмболии периферического артериального русла, расслоением либо тромбозом. Сдавление кишки может обусловить развитие кишечной непроходимости, а общей подвздошной вены — периферического тромбоза.

В основном пациенты с АБА жалуются на неопределенные тупые боли в области живота. Они могут быть постоянными или периодическими, локализоваться в эпигастральной области или пояснице, иррадиировать в тазобедренный сустав, ногу. Болевой синдром связан с увеличением размеров аневризмы и давлением ее на нервные сплетения в забрюшинном пространстве либо с расслоением и деструкцией стенки аневризматического мешка. Преимущественная локализация болей в поясничной области может симулировать заболевания почек или позвоночника.

При пальпации живота у 40–58% больных определяют пульсирующее опухолевидное образование, располагающееся, как правило, ниже левой реберной дуги. При аускультации над аортой и в паховых областях в 20–35% наблюдений выявляют систолический шум.

У 20–25% пациентов отмечают симптомы перемежающейся хромоты, что свидетельствует об окклюзионно-стенотическом поражении либо подвздошных артерий, либо артерий нижних конечностей.

Точный диагноз АБА устанавливают на основании данных инструментальных методов исследования.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у 12–23% больных (по некоторым данным, даже в 43%) обнаруживают кальцифицированный аневризматический мешок (симптом «венца») или тень, соответствующую ему.

Информативный метод диагностики АБА — аортография, позволяющая определить локализацию и размеры аневризмы. Однако по той причине, что аневризматический мешок часто выстлан пристеночными тромботическими массами, контрастное исследование не дает точной информации о действительных размерах аневризмы: параметры ее на ангиограммах в большинстве случаев меньше истинных размеров.

Вместе с тем нельзя не признать неоценимые преимущества этого метода в установлении распространенности поражения аорты (вовлечение супраренального отдела и подвздошных артерий), а также в выявлении стенозов и окклюзий висцеральных ветвей (чревный ствол, почечные и брыжеечные артерии). Хотя большинство из этих сочетанных поражений диагностируется во время хирургического вмешательства, тем не менее их дооперационная идентификация чрезвычайно важна для определения стратегии операции.

Читать еще:  Все о показателях анализов крови при онкологии

К возможным осложнениям и побочным эффектам этой инвазивной процедуры относят дистальную эмболию, как результат фрагментации и смещения тромботических масс в момент проведения исследования.

Наиболее полную информацию об АБА дают ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режиме (ДС), КТ и ЯМРТ. Они позволяют не только выявить аневризму, в том числе на самом раннем доклиническом этапе ее развития, но и установить ее действительные размеры в двух проекциях (в поперечной и продольной), а также оценить состояние просвета сосуда, измерить его диаметр.

ДС — сегодня широко применяется в качестве скринингового метода диагностики АБА. С его помощью безопасно и относительно быстро можно оценить характер кровотока в аневризме и прилежащих участках аорты, определить структурные особенности стенки и атеросклеротической бляшки, риск отрыва последней.

КТ и ЯМРТ позволяют получить наиболее объективную информацию о топике поражения, определить отношение аневризмы к окружающим структурам. При исследовании с применением контрастного вещества (ультравист, омнипак), вводимого в периферическую вену, удается визуализировать просвет аорты, при расслоении стенки последней можно отличить истинный просвет сосуда от ложного. Неоценимы преимущества этих методов в проведении дифференциальной диагностики АБА от других кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства.

Разрывы аневризмы брюшной аорты

Среди осложненных форм АБА различают: неполный разрыв стенки аневризмы с образованием субадвентициальной гематомы (встречается редко), а также полный разрыв с формированием забрюшинной гематомы и (или) развитием кровотечения в свободную брюшную полость, органы желудочно-кишечного тракта (вследствие воспалительного процесса или пенетрации язвы желудка в аневризматический мешок) либо в магистральные вены (нижнюю полую, левую почечную, подвздошную) с развитием аортокавальной (аортоподвздошной) фистулы.

Наиболее часто разрыв происходит по заднелатеральной стенке аорты в забрюшинное пространство и крайне редко — в свободную брюшную полость. Факторами, влияющими на разрыв АБА, являются большие размеры аневризматического мешка, а также повышенное артериальное давление. Так, годичная статистика разрывов аневризмы при ее диаметре от 5 до 5,7 см составляет 6,6% случаев, более 7 см — 19% случаев. При 5-летнем сроке наблюдения эти показатели возрастают до 33 и 95% случаев соответственно. О высоком риске разрыва больших аневризм свидетельствуют и патологоанатомические данные: 23,4% осложненных аневризм были диаметром 4–5 см, и только 10% — менее 4 см.

Рост аневризмы размером до 5 см в диаметре составляет примерно 0,4–0,5 см в год.

Пациенты с неполным разрывом стенки аневризмы отмечают незначительные боли в животе и (или) поясничной области. При больших размерах аневризмы может пальпироваться пульсирующее образование, над которым выслушивается систолический шум.

Лечение и профилактика аневризмы брюшной аорты

Диагностика и симптомы аневризмы брюшной аорты

В некоторых случаях болезнь протекает практически бессимптомно, из-за чего ее обнаруживают при диагностике других заболеваний, но чаще аневризма брюшной аорты может проявляться наличием пульсирующего образования. В брюшной полости ощущается пульсация в ритме сердечных сокращений.

В некоторых случаях возникает периодическая боль, вызванная давлением аневризматического мешка на спинальные корешки — она постепенно возрастает, по мере развития аневризмы. Боль может возникать и после приема пищи, возникает перемежающая хромота, вследствие эмболии. Возникновение сильной резкой боли в животе и пояснице является симптомом разрыва аневризмы. При осложнениях наблюдается боль в ногах, их бледность или синюшность, что вызвано закупоркой артерий кусочками тромбов.

Столь скудные симптомы аневризмы брюшной аорты затрудняют диагностику заболевания на ранних стадиях. В 40% случаев проблемы обнаруживают при инструментальном исследовании, при подозрении на другие заболевания. Рентгеноскопия или ультразвуковое исследование аорты дают более точный результат, именно при таких исследованиях и обнаруживают его чаще всего.

При осмотре врач может заподозрить аневризму при помощи стетоскопа. Прослушивается пульсация и шум, возникающий при токе крови в области аневризматического образования. Но такая диагностика может быть только в том случае, если пациент не страдает от лишнего веса. При подозрении на аневризму, проводится компьютерная томография, которая дает возможность более точно определить размеры и форму повреждений сосуда, после чего врач назначает лечение аневризмы брюшной аорты. Рентгенологическое исследование менее информативно, чем другие, оно дает возможность только обнаружить аневризму по отложениям кальция, а вот точно узнать ее размеры или форму при таком обследовании невозможно.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Нормальный диаметр аорты в брюшной полости составляет около двух сантиметров в диаметре, аневризматические расширения могут значительно превышать допустимые нормы, доходя до критических размеров. Расширения менее 5 см редко чреваты разрывом, поэтому операция не обязательна. Но следует заметить, что это заболевание не проходит само по себе, в большинстве случаев со временем требуется хирургическое вмешательство.

Для того чтобы заболевание ни прогрессировало, а аневризматическое расширение не росло в размерах пациент должен находится под наблюдением врача именно профилактика развития аневризмы брюшной аорты. Каждые шесть месяцев проводится УЗИ и КТ для контроля над состоянием и размерами аневризмы. Обязательно проводится коррекция артериального давления, для этого назначаются антигипертензивные препараты. Только выполнение всех предписаний врача и своевременные исследования могут дать возможность контролировать состояние больного и вовремя провести хирургическое вмешательство.

Лечение аневризмы брюшной аорты размерами от 5 см проводят только оперативно. Такие расширения часто осложняются разрывом, что требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае разрыв заканчивается летально. Но даже при немедленном вмешательстве смертность составляет 50%. Поэтому как только выявлены симптомы аневризмы брюшной аорты и поставлен соответствующий диагноз, так важно находиться под наблюдением, и в случае дальнейшего расширения сосуда провести операцию своевременно.

На сегодняшний день существуют два вида хирургического лечения, но только врач может решить, какой из них больше подходит пациенту, учитывая его состояние, образ жизни и другие факторы. В обоих видах оперативного лечения в основе лежит имплантация искусственного сосуда для восстановления нормального кровообращения по поврежденному участку аорты.

Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты предусматривает имплантацию искусственного сосуда из пластичного материала, внутрь расширенной аорты. Аорта как бы обволакивает имплантат своими тканями. Вся операция проводится через разрез в брюшной полости и длится около 6 часов. При радикальном методе лечения у 90% оперируемых пациентов наблюдается благополучный прогноз.

Второй вид лечения это эндоваскулярное введение стент-графа, специального устройства, с помощью которого аневризматический мешок изолируется из общего кровотока. Таким образом, предотвращается возможный разрыв истонченной стенки и создается новый путь для тока крови. При таком хирургическом вмешательстве имплантат внедряется через прокол в паховой области. В точке соединения бедренных сосудов вводится специальный катетер, по которому и вводится устройство непосредственно внутрь аневризмы, где стент-граф открывается и формирует канал для нормального тока крови. Такая операция занимает от 2 до 5 часов и является хорошей альтернативой традиционному методу, особенно для пациентов с высоким риском осложнения во время операции. Но такое лечение противопоказано пациентам с патологией артерий почек и других органов. Эндопротезирование не имеет противопоказаний по возрасту, и намного легче переносится пожилыми пациентами, чем открытая операция.

Аневризма брюшной аорты: причины и симптомы, диагностика и лечение, прогноз аневризмы БА

Аневризма брюшной аорты (АБА) представляет собой выпячивание и истончение стенок брюшного отдела одной из главных артерий человеческого тела, которая несет кровь от сердца ко всем органам и тканям брюшной полости.

Аневризма брюшной аорты – очень коварное заболевание, которое до поры до времени может не беспокоить человека.

Ее главное осложнение – расслоение аорты – в 70-95% случаев приводит к скорой смерти больного.

В зависимости от размеров аневризмы, темпов ее роста, а также состояния здоровья самого больного, зарубежные врачи рекомендуют разные стратегии – от наблюдения до немедленного хирургического вмешательства.

Если вы столкнулись с аневризмой БА, врач будет регулярно вас обследовать, чтобы при необходимости запланировать хирургическую операцию и избежать непоправимого.

Читать еще:  Что такое астроцитома головного мозга и сколько с ней живут

В случае разрыва аневризмы даже срочное лечение имеет немного шансов на успех.

Эпидемиология

Аневризма брюшной аорты является болезнью преимущественно пожилых людей, причем мужчины страдают АБА в 4 раза чаще женщин.

Аневризмы диаметром >4 см встречаются у 1% мужчин 55-64 лет, после чего каждые 10 лет эта цифра возрастает на 2-4%. По приблизительным оценкам, 4-9% мужчин старше 60 лет имеют клинически значимые аневризмы БА.

Курильщики страдают аневризмой брюшной аорты в 8 раз чаще некурящих, а наличие в семье родственников первой степени родства с аневризмой БА повышает риск этого заболевания в 2-4 раза.

Причины и факторы риска аневризмы брюшной аорты

Хотя точная причина возникновения аневризмы остается загадкой для науки, врачи выделяют множество факторов риска АБА:

• Употребление табака: сигареты, равно как и жевательный табак, увеличивают риск возникновения аневризмы брюшной аорты в 8 раз. Скорее всего, за счет длительного повреждения и ослабления стенок аорты. Более 90% больных курят или курили в прошлом.
• Атеросклероз: заболевание, которое характеризуется нарушением липидного обмена и отложением жиров на внутренней стенке (интиме) артерий, предрасполагает к возникновению аневризм. Правда, связь атеросклероза и аневризмы брюшной аорты некоторыми ставится под вопрос.
• Повышенное артериальное давление: у гипертоников, особенно не контролирующих свое давление, риск аневризмы БА значительно увеличивается. Вероятно, это также происходит за счет повреждения и ослабления стенок сосудов.
• Наличие других аневризм: имеющиеся аневризмы в других артериях повышают вероятность поражения брюшной аорты в будущем.
• Воспаление: аневризмы брюшной аорты могут быть вызваны заболеваниями, которые сопровождаются воспалением артерий.
• Инфекции: бактериальные или грибковые инфекции в редких случаях становятся причиной аневризмы (сифилис, сальмонеллез).
• Травма: предшествовавшая травма живота увеличивает вероятность развития АБА в будущем.
• Наследственность: в некоторых случаях аневризмы БА носят наследственный характер.
• Мужской пол: среди больных аневризмой брюшной аорты соотношение мужчин и женщин составляет 4:1.
• Возраст: риск аневризмы резко возрастает после 60 лет.

Помимо этого, аневризму брюшной аорты связывают с редкими генетическими заболеваниями:

• Синдром Марфана
• Синдром Элерса-Данло
• Дефицит альфа-1-антитрипсина

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В 75% случаев аневризма БА никак не проявляет себя, обнаруживаясь случайно на УЗИ или томографии.

Одни остаются мелкими, другие растут по нескольку миллиметров в год – предсказать это совершенно невозможно.

При крупных аневризмах брюшной аорты могут беспокоить боли в животе или в спине, пульсирующее ощущение в области пупка. Если вы отмечаете у себя подобное, следует как можно скорее обратиться к специалисту!

Осложнения аневризмы брюшной аорты

Самым опасным осложнением аневризмы является расслоение аорты – нарушение целостности слоев стенки аорты с последующим разрывом и быстрой, массивной кровопотерей.

Это происходит из-за повышенного давления на стенки аорты наряду с накапливающимися в стенке сосуда гистопатологическими изменениями (кристаллы холестерина, «пенные» клетки и ферменты металлопротеиназы).

В целом, чем больше диаметр аневризмы и чем быстрее она растет, тем выше риск разрыва. Эксперты Клиники Мэйо в Рочестере (США) отмечают, что риск такого исхода значительно выше у больных, которые продолжают курить, а также у тех, кто плохо контролирует артериальное давление.

Как зависит вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты от ее размеров?

Зарубежные наблюдения показывают, что в течение 5 лет разрывается 25-40% аневризм диаметром >5 см, 1-7% аневризм диаметром 4-5 см, а также менее 0,5% аневризм диаметром 5 см и только 29% АБА диаметром 3-4 см. Следовательно, нужны высокотехнологичные методы.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наблюдение

Согласно современным американским клиническим руководствам, больным с аневризмой диаметром 4-5,4 см нужно проходить компьютерную томографию или ультразвуковое исследование каждые 6-12 месяцев, при диаметре 5 см.

Поэтому в ведущих западных клиниках рекомендуется плановое хирургическое лечение, когда размер АБА достигает 1,9-2,2 дюйма (5-5,5 см). Также операция рекомендуется в тех случаях, когда аневризма меньшего размера, однако слишком быстро растет или вызывает боль и дискомфорт.

«Открытая» операция

Самый старый метод лечения аневризмы, который отличается высокой надежностью и до сих пор называется «золотым стандартом».

Выполняется через длинный разрез на брюшной стенке.

При этом хирург удаляет пораженный участок аорты и заменяет его синтетической трубкой (графтом). Как и любая другая «открытая» хирургическая операция, требует длительного пребывания в больнице. На полное восстановление уходит не менее 1 месяца.

Если операция плановая и жизни больного в данный момент ничего не угрожает, то врачи будут учитывать не только размер аневризмы, но и состояние здоровья. При высоком хирургическом риске плановая операция не делается, однако в экстренных случаях противопоказаний нет.

Эндопротезирование

Это современная, менее инвазивная процедура, которая занимает минимум времени, не требует лапаротомического разреза, не оставляет рубца на животе.

При эндопротезировании графт из специальной ткани в свернутом виде вводится через бедренную артерию и устанавливается на месте аневризмы, как бы изолируя ее.

Эта быстрая и почти бескровная процедура проводится под рентгеновским контролем. Выписка после процедуры максимально быстрая, однако после эндопротезирования аневризмы брюшной аорты больные до конца жизни нуждаются в периодическом обследовании (КТ, УЗИ).

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector