Порок сердца: открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток

Анатомически этот проток — короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. Поскольку это физиологический шунт, он необходим для внутриутробной жизни плода. Сразу после первого вдоха он больше не нужен, и через несколько часов или дней он самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то сообщение остается, и кровь продолжает шунтироваться из большого в малый круг кровообращения.

За редким и исключением, (Боталлов), пожалуй, самый безобидный, «незловредный» из всех врожденных пороков сердца. Сердце, хотя и увеличивается, достаточно легко справляется с нагрузкой. Давление в системе легочной артерии повышено незначительно. Дети с этим пороком нормально развиваются и растут и, за исключением «шума» в сердце, обычно ничем от сверстников не отличаются. Однако при большом протоке могут появиться признаки перегрузки сердца и клинические признаки в виде более частых простуд, одышки про нагрузке . Тогда надо что-то делать. Здесь оговоримся, что при огромных протоках, 9 мм, и даже больше, когда их диаметр превышает размер самой аорты — главной артерии организма, то новорожденные крайне тяжелы по своему клиническому состоянию, прогрессирующей сердечной недостаточности, огромное сердечко занимает почти всю грудную клетку, смещая легкие, мешая их нормальному функционированию. Операция экстренная, выполняется по жизненным показаниям.

Особая картина развивается при сохраняющемся открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных. Ситуация может развиваться по разным сценариям. При небольшом диаметре протока и массе тела более 2 кг обычно ситуация не экстренная, проток имеет шансы самостоятельного закрытия, ребенок справляется с нагрузкой по сердечку, достаточно бывает наблюдения. Но при массе ребеночка менее килограмма, находящемся в кювезе (специальной медицинской кровати для выхаживания нововрожденных) и не способному к самостоятельному дыханию, т.е. постоянно дышащему с помощью аппарата искусственного дыхания, даже проток диаметром 3-4 мм вызывает огромные гемодинамические нарушения. Транспортировка таких деток в кардиохирургический стационар (да и в любой другой) сопряжена с огромным для них риском, и поэтому нередко кардиохирурги выезжают в роддома и стационары, где выхаживаются детки с такой экстремальной низкой массой тела, и там, на месте проводят операцию по устранению протока.

После операции, риск которой практически равен нулю, дети отлично себя чувствуют, и они, и родители быстро забывают неприятный момент их жизни. Перевязка открытого артериального протока — радикальная, т.е. полностью излечивающая операция, и после нее человек практически здоров.

Строго говоря, открытый артериальный проток врожденным пороком сердца не является, т.к. сердце при нем нормально. Он отнесен к этой группе из-за его значения в кровообращении плода и из-за тех нарушений, к которым он может привести при несвоевременном закрытии. В старых, «дохирургических», учебниках указывают, что прожить с этим пороком можно только до 35-40 лет.

В последние годы благодаря появлению нового инструментария и накоплению опыта, открытый артериальный проток все чаще закрывают с применением рентгенохирургической техники. Это производится не в обычной операционной, а в рентгенохирургическом кабинете, и о том, как проходит процедура и подготовка ребенка, вы можете прочитать выше, где описаны катеризация и зондирование сердца.

В данном случае ребенку путем пункции (прокола) артерии на бедре, в самом верху, введут особый катетер с устройством на кончике, которое закроет проток из просвета нисходящей грудной аорты. Процедура занимает 1-1,5 часа и выгодно отличается от операции, при которой все-таки надо открывать грудную клетку путем достаточно большого разреза, оставлять дренаж (трубочку для удаления воздуха и жидкости), которую уберут только на следующий день. Сейчас с помощью различных устройств (спирали, окклюдеры) можно закрыть проток практически любого диаметра и формы. Но операция, даже такая, — это операция, и если ее можно избежать, получив тот же эффект, то так и следует сделать.

К слову сказать, операция перевязки открытого артериального протока была впервые сделана в 1938 году, и эта дата считается годом рождения хирургии врожденных пороков сердца.

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (боталлов проток) соединяет аорту и легочную артерию, и является обязательной анатомической структурой в системе кровообращения плода, обеспечивая эмбриональный тип кровообращения путем перевода крови из правого желудочка и легочной артерии в аорту.

После рождения ребенка открытый артериальный проток заращивается на протяжении 2-8 недель (в норме), превращаясь в артериальную связку. Незаращенный артериальный проток становится причиной нарушения кровообращения. Открытый артериальный проток чаще встречается у женщин (75% всех случаев).

Артериальный проток имеет форму цилиндра (усеченного конуса) длиной 10-25 мм и шириной до 20 мм, спереди покрыт листком париетальной плевры, у легочного конца — перикардом. Существуют различные анатомические типы артериального протока в зависимости от его формы:

  • цилиндрический артериальный проток;
  • воронкообразный артериальный проток;
  • окончатый артериальный проток;
  • аневризматический артериальный проток.

Длительное существование протока становится причиной развития его кальциноза, захватывающего и аорту.

Во внутриутробном развитии артериальный проток связывает правый желудочек и легочный ствол с аортой, благодаря чему через него проходит основное количество крови. После рождения, когда ребенок самостоятельно начинает дышать, легочное сопротивление снижается и поднимается давление в аорте, благодаря чему начинается обратный сброс крови.

Если в течение 2-8 недель не происходит заращение протока, то вследствие разности давлений между аортой и легочной артерией происходит сброс крови, богатой кислородом, в легочную артерию и далее в легкие, сосуды малого круга кровообращения, левую половину сердца, аорту. Таким образом, в малом круге кровообращения увеличивается кровоток, а в системе легочной артерии — гипертензия.

Читать еще:  Тромбокрит повышен или понижен причины и лечение

Клиническая тяжесть течения порока зависит от величины артериовенозного сброса крови, на которую влияют следующие факторы:

  • диаметр открытого протока — при малом диаметре объем сброса крови небольшой и давление в легочной артерии незначительно отличается от нормы. В случае большого размера протока объем шунтирования значительный, что вызывает объемную перегрузку левых отделов сердца, а также становится причиной развития легочной гипертензии;
  • разница давлений между аортой и легочной артерией;
  • соотношение сосудистого сопротивления в малом и большом круге кровообращения.

Клинические симптомы открытого артериального протока зависят от степени нарушения гемодинамики. При незначительных размерах протока компенсаторные функции организма справляются со своей задачей, и течение порока длительное время может быть бессимптомным. В фазе декомпенсации больных начинают беспокоить одышка и сердцебиение, может появляться бледность кожных покровов.

При значительных размерах артериального протока у больных обнаруживаются следующие симптомы:

  • низкая толерантность к физической нагрузке;
  • быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение при физических нагрузках;
  • отставание в физическом развитии;
  • усиленный верхушечный толчок;
  • пульсация в эпигастральной области за счет правого желудочка;
  • сердечный горб;
  • быстрый и высокий пульс;
  • усиленный II тон над легочной артерией;
  • стойкая тахикардия, тахипноэ, увеличение печени и селезенки;
  • систолическое давление нормальное (слегка повышено), диастолическое давление резко снижено (при физической нагрузке может снижаться до нуля).

Аускультативные признаки открытого артериального протока:

  • грубый протяжный систолический шум над легочной артерией («шум поезда в тоннеле»);
  • в проекции основания сердца шум сопровождается систолическим (систоло-диастолическим) дрожанием («кошачьим мурлыканьем»);
  • начало шума приходится непосредственно на окончание I тона, постепенно увеличиваясь шум достигает максимальной интенсивности в конце систолы, совпадая со II тоном, затем интенсивность шума снижается, оканчиваясь в середине (во второй половине) диастолы;
  • с развитием легочной гипертензии систолический компонент шума, который изначально громче и длительнее диастолического, становится короче и может исчезнуть полностью;
  • при выравнивании давления в малом и большом круге кровообращения направление кровотока через шунт меняется, порок становится «афоничным».

ЭКГ-признаки открытого артериального протока:

Фонокардиографические признаки открытого артериального протока:

  • систолодиастолический шум ромбовидной формы, определяющийся над легочной артерией;
  • систолический шум ромбовидной формы с пиком в середине систолы на верхушке сердца (шум относительной митральной недостаточности);
  • во время вдоха систолический шум ослабевает или исчезает.

Рентгенологические признаки открытого артериального протока:

  • изменения на рентгенограмме могут отсутствовать (если нет легочной гипертензии);
  • усиление сосудистого рисунка;
  • расширение (выбухание) ствола легочной артерии с увеличением диаметра долевых и сегментарных сосудов легкого за счет левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия;
  • расширение восходящей части аорты у пожилых.

Эхокардиографические признаки открытого артериального протока:

  • увеличение полости левого желудочка;
  • изменение отношения размера левого предсердия к диаметру аорты;
  • заброс контрастного вещества из легочной артерии в аорту при контрастной эхокардиографии.

Катетеризация правых отделов сердца выявляет повышение давления в правом желудочке (45 мм рт.ст.) и в легочной артерии (до 100 мм рт.ст.). Достоверным признаком считается проведение катетера из легочной артерии в аорту, когда катетер описывает характерную кривую.

Открытый артериальный проток дифференцируют с:

При неосложненном течении незначительного порока (диаметр открытого протока до 3 мм) средняя продолжительность жизни больных может достигать 50-60 лет. Между тем, открытый артериальный проток даже небольших размеров часто становится причиной смерти в возрасте после 40 лет. При большом диаметре протока развивается типичная клиническая картина с одышкой и цианозом.

Эффективным методом лечения данного порока сердца является хирургическая операция, которая достаточно хорошо разработана, и заключается в прошивании (перевязке) открытого артериального протока. В настоящее время наиболее часто применяется метод перевязки двойной лигатурой. Отдаленные результаты оперативного вмешательства показывают, что вовремя сделанная операция позволяет добиться полного выздоровления пациента.

Показания к хирургическому лечению зависят от размеров протока, степени легочной гипертензии, клинической картины сердечной декомпенсации. Наиболее сложным является вопрос об операции у больных с высокой легочной гипертензией. Абсолютным противопоказанием к операции является праволевый сброс крови.

Открытый артериальный проток у взрослых

. или: Открытый боталлов проток

Симптомы открытого артериального протока у взрослого

Симптомы зависят от размера открытого артериального порока. При малом пороке клинических симптомов нет. Для открытого артериального протока больших размеров характерны:

  • одышка (возникает при физической нагрузке);
  • повышенная слабость, утомляемость;
  • плохая переносимость физической нагрузки;
  • бледность кожи;
  • отеки ног;
  • ощущения учащенного и/или неритмичного сердцебиения;
  • склонность к частому возникновению пневмоний (воспалению легких);
  • синюшность ног (возникает при физической нагрузке).

Причины открытого артериального протока у взрослого

Выделяют 2 группы факторов, которые могут вызвать возникновение открытого артериального протока.

  • Генетические факторы. Врожденные (возникающие внутриутробно) пороки сердца имеют наследственный характер — как правило, это заболевание есть у близких родственников больного. Обычно врожденные пороки сердца вызываются точечными изменениями гена или изменениями в хромосомах – носителях генетической информации (хромосомные мутации).
  • Экологические факторы.Помимо генетических факторов, способствующих передаче порока сердца по наследству, возможно возникновение генных мутаций под воздействием неблагоприятных экологических факторов во время беременности матери, таких как:
    • физические мутагены (факторы, вызывающие мутацию) – главным образом, ионизирующее излучение (при рентгеновских исследованиях, работе в рентгенологическом или радиологическом отделении, при взрывах атомного оружия или катастрофах);
    • химические мутагены – фенолы, нитраты, бензпирен (выделяется при курении табака), алкоголь, некоторые лекарственные препараты (антибиотики, противоопухолевые препараты);
    • биологические мутагены – вирус краснухи (инфекционное заболевание), сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы (сахара крови)), фенилкетонурия (врожденное нарушение обмена аминокислот – продукта распада белков), системная красная волчанка (заболевание, связанное с действием иммунитета, который повреждает собственные ткани организма) у матери;
    • недоношенность – частая причина незаращения артериального протока.
Читать еще:  Давление 140 на 90 что это значит и что делать

Врач кардиолог поможет при лечении заболевания

Диагностика открытого артериального протока у взрослого

Диагноз может быть установлен на основании:

  • анализа жалоб больного (на бледность кожи, слабость, утомляемость, резко сниженную работоспособность, неспособность выполнять физическую нагрузку) и анамнеза заболевания (появление симптомов с первых дней жизни, в детском возрасте, проявление их при физической или психологической нагрузке);
  • анализа анамнеза жизни (перенесенные заболевания и операции, состояние при рождении, вес, доношенность, данные ультразвукового исследования (УЗИ) во время беременности матери) и наследственности (наличие врожденных пороков сердца у близких родственников);
  • данных общего осмотра (врач может обратить внимание на общее развитие, рост и вес, соответствие их возрасту, цвет кожных покровов, форму грудной клетки), аускультации (выслушивания) сердца (для открытого артериального протока характерен специфический шум в сердце – посторонние звуки в биении сердца, выслушиваемые в различных точках грудной клетки), перкуссии – простукивания сердца (отмечается увеличение сердца);
  • данных общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (врач может выявить признаки нарушения функционирования внутренних органов, вызванные пороком сердца);
  • результатов электрокардиографии (ЭКГ) – не отмечается специфических изменений;
  • результатов рентгенологического исследования грудной клетки – можно выявить изменение формы сердца, усиление легочного рисунка;
  • результатов ретроградной аортографии. В аорту вводится контрастное вещество, при этом видно одновременное контрастирование аорты и легочной артерии, в которую контрастное вещество поступает через открытый артериальный проток;
  • результатов эхокардиографии (ЭхоКГ) — ультразвукового исследования сердца. Ведущий метод диагностики, позволяющий увидеть проток между аортой и легочной артерией, а при доплеровском (двухмерном) исследовании – оценить ток крови в этих сосудах;
  • результатов катетеризации полостей сердца – введения в полость сердца и главных сосудов через крупную вену тонкого длинного катетера, с помощью которого определяется давление в полостях сердца и сосудах (главным образом легочной артерии). От результатов этого исследования обычно зависит дальнейшая тактика ведения больного.

Возможна также консультация терапевта.

Лечение открытого артериального протока у взрослого

  • Консервативное (безоперационное) лечение проводится в первые недели жизни. Новорожденному назначают противовоспалительный препарат, который блокирует выработку воспалительных гормонов (простагландинов), препятствующих зарастанию протока. В старшем возрасте консервативное лечение обычно используется при небольших пороках, не вызывающих грубых нарушений, или при невыполненной своевременно операции (например, при отказе родителей от операции) для облегчения осложнений:
    • ишемии миокарда – недостаточного поступления кислорода к миокарду (сердечной мышце);
    • сердечной недостаточности – неполноценном выполнении сердцем своей функции по перекачиванию крови.

Также консервативное лечение может проводиться в качестве подготовки к операции.

  • Хирургическое лечение является основным методом лечения открытого аортального порока.
    • Операция по экстренным показаниям – проводится в случае если невыполнение операции приведет к гибели больного.
    • Плановая операция – проводится после соответствующей подготовки. Наилучший возраст для проведения операции — от 2 до 5 лет. Оперативное вмешательство представляет собой ушивание аортального протока или наложение специальных скрепок на него.

Осложнения и последствия открытого артериального протока у взрослого

  • Аневризма (мешкообразное расширение) протока и ее разрыв.
  • Сердечная недостаточность (неспособность сердца полноценно выполнять свою функцию по перекачиванию крови).
  • Бактериальный эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца).
  • Пневмония (воспаление легких).
  • Инсульты (нарушения мозгового кровообращения с развитием гибели участка головного мозга).
  • Высокая легочная гипертензия (повышенное давление в сосудах легких).

Профилактика открытого артериального протока у взрослого

Специфических методов не существует. Для предотвращения развития открытого артериального протока у будущего ребенка беременной женщине рекомендуется:

  • своевременно встать на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
  • регулярно посещать акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
  • соблюдать режим дня, полноценно питаться;
  • исключить воздействие вредных факторов (радиоактивного излучения, контактов с ядовитыми веществами);
  • исключить курение (в том числе пассивное) и прием алкоголя;
  • принимать лекарственные средства под строгим контролем врача;
  • привиться от краснухи (инфекционное заболевание) как минимум за полгода до предполагаемой беременности;
  • при наличии тяжелых заболеваний (сахарный диабет (нарушение обмена глюкозы (сахара крови)), нарушения обмена веществ, аутоиммунные болезни (повреждение тканей собственным иммунитетом)) женщине следует провести коррекцию своего состояния до беременности;
  • при наличии порока сердца у женщины или близких родственников тщательно наблюдать за плодом для своевременного обнаружение порока сердца и при его возникновении своевременно лечить.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

  • Авторы
  • Кардиология. Национальное руководство. – Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. – М: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007 – 1255 с.
  • Внутренние болезни. Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, А.С. Галявича. – М: ГЭОТАР-МЕДИА, 2004. – Т.2. – 648 с.

Что делать при открытом артериальном протоке?

  • Выбрать подходящего врача кардиолог
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации

Открытый артериальный проток

Открытый артериальный проток (боталлов проток) соединяет аорту и легочную артерию, и является обязательной анатомической структурой в системе кровообращения плода, обеспечивая эмбриональный тип кровообращения путем перевода крови из правого желудочка и легочной артерии в аорту.

Читать еще:  Когда можно водить машину после инфаркта

После рождения ребенка открытый артериальный проток заращивается на протяжении 2-8 недель (в норме), превращаясь в артериальную связку. Незаращенный артериальный проток становится причиной нарушения кровообращения. Открытый артериальный проток чаще встречается у женщин (75% всех случаев).

Артериальный проток имеет форму цилиндра (усеченного конуса) длиной 10-25 мм и шириной до 20 мм, спереди покрыт листком париетальной плевры, у легочного конца — перикардом. Существуют различные анатомические типы артериального протока в зависимости от его формы:

  • цилиндрический артериальный проток;
  • воронкообразный артериальный проток;
  • окончатый артериальный проток;
  • аневризматический артериальный проток.

Длительное существование протока становится причиной развития его кальциноза, захватывающего и аорту.

Во внутриутробном развитии артериальный проток связывает правый желудочек и легочный ствол с аортой, благодаря чему через него проходит основное количество крови. После рождения, когда ребенок самостоятельно начинает дышать, легочное сопротивление снижается и поднимается давление в аорте, благодаря чему начинается обратный сброс крови.

Если в течение 2-8 недель не происходит заращение протока, то вследствие разности давлений между аортой и легочной артерией происходит сброс крови, богатой кислородом, в легочную артерию и далее в легкие, сосуды малого круга кровообращения, левую половину сердца, аорту. Таким образом, в малом круге кровообращения увеличивается кровоток, а в системе легочной артерии — гипертензия.

Клиническая тяжесть течения порока зависит от величины артериовенозного сброса крови, на которую влияют следующие факторы:

  • диаметр открытого протока — при малом диаметре объем сброса крови небольшой и давление в легочной артерии незначительно отличается от нормы. В случае большого размера протока объем шунтирования значительный, что вызывает объемную перегрузку левых отделов сердца, а также становится причиной развития легочной гипертензии;
  • разница давлений между аортой и легочной артерией;
  • соотношение сосудистого сопротивления в малом и большом круге кровообращения.

Клинические симптомы открытого артериального протока зависят от степени нарушения гемодинамики. При незначительных размерах протока компенсаторные функции организма справляются со своей задачей, и течение порока длительное время может быть бессимптомным. В фазе декомпенсации больных начинают беспокоить одышка и сердцебиение, может появляться бледность кожных покровов.

При значительных размерах артериального протока у больных обнаруживаются следующие симптомы:

  • низкая толерантность к физической нагрузке;
  • быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение при физических нагрузках;
  • отставание в физическом развитии;
  • усиленный верхушечный толчок;
  • пульсация в эпигастральной области за счет правого желудочка;
  • сердечный горб;
  • быстрый и высокий пульс;
  • усиленный II тон над легочной артерией;
  • стойкая тахикардия, тахипноэ, увеличение печени и селезенки;
  • систолическое давление нормальное (слегка повышено), диастолическое давление резко снижено (при физической нагрузке может снижаться до нуля).

Аускультативные признаки открытого артериального протока:

  • грубый протяжный систолический шум над легочной артерией («шум поезда в тоннеле»);
  • в проекции основания сердца шум сопровождается систолическим (систоло-диастолическим) дрожанием («кошачьим мурлыканьем»);
  • начало шума приходится непосредственно на окончание I тона, постепенно увеличиваясь шум достигает максимальной интенсивности в конце систолы, совпадая со II тоном, затем интенсивность шума снижается, оканчиваясь в середине (во второй половине) диастолы;
  • с развитием легочной гипертензии систолический компонент шума, который изначально громче и длительнее диастолического, становится короче и может исчезнуть полностью;
  • при выравнивании давления в малом и большом круге кровообращения направление кровотока через шунт меняется, порок становится «афоничным».

ЭКГ-признаки открытого артериального протока:

Фонокардиографические признаки открытого артериального протока:

  • систолодиастолический шум ромбовидной формы, определяющийся над легочной артерией;
  • систолический шум ромбовидной формы с пиком в середине систолы на верхушке сердца (шум относительной митральной недостаточности);
  • во время вдоха систолический шум ослабевает или исчезает.

Рентгенологические признаки открытого артериального протока:

  • изменения на рентгенограмме могут отсутствовать (если нет легочной гипертензии);
  • усиление сосудистого рисунка;
  • расширение (выбухание) ствола легочной артерии с увеличением диаметра долевых и сегментарных сосудов легкого за счет левого, а затем обоих желудочков и левого предсердия;
  • расширение восходящей части аорты у пожилых.

Эхокардиографические признаки открытого артериального протока:

  • увеличение полости левого желудочка;
  • изменение отношения размера левого предсердия к диаметру аорты;
  • заброс контрастного вещества из легочной артерии в аорту при контрастной эхокардиографии.

Катетеризация правых отделов сердца выявляет повышение давления в правом желудочке (45 мм рт.ст.) и в легочной артерии (до 100 мм рт.ст.). Достоверным признаком считается проведение катетера из легочной артерии в аорту, когда катетер описывает характерную кривую.

Открытый артериальный проток дифференцируют с:

При неосложненном течении незначительного порока (диаметр открытого протока до 3 мм) средняя продолжительность жизни больных может достигать 50-60 лет. Между тем, открытый артериальный проток даже небольших размеров часто становится причиной смерти в возрасте после 40 лет. При большом диаметре протока развивается типичная клиническая картина с одышкой и цианозом.

Эффективным методом лечения данного порока сердца является хирургическая операция, которая достаточно хорошо разработана, и заключается в прошивании (перевязке) открытого артериального протока. В настоящее время наиболее часто применяется метод перевязки двойной лигатурой. Отдаленные результаты оперативного вмешательства показывают, что вовремя сделанная операция позволяет добиться полного выздоровления пациента.

Показания к хирургическому лечению зависят от размеров протока, степени легочной гипертензии, клинической картины сердечной декомпенсации. Наиболее сложным является вопрос об операции у больных с высокой легочной гипертензией. Абсолютным противопоказанием к операции является праволевый сброс крови.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector