Синдром преждевременной реполяризации желудочков экг

Синдром преждевременной реполяризации желудочков экг

Синдром ранней (преждевременной) реполяризации желудочков (синдром РРЖ) выявляется только при электрокардиографическом исследовании. Синдром РРЖ описан Myers с соавторами в 1974 г. Он не сопровождается никакими специфическими клиническими признаками, т. е. это электрокардиографический синдром и может наблюдаться как при разных заболеваниях, в том числе часто при нейроциркуляторной дистонии (Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 1985), так и у молодых здоровых людей.

Основным изменением на ЭКГ при синдроме РРЖ является смещение сегмента RS — Т вверх от изоэлектрической линии. Вторым признаком является характерная зазубрина («волна перехода») на нисходящем колене зубца R или вверху восходящего колена зубца S (как бы г’), играющая важную дифференциальную диагностическую роль, т. к. изолированное смещение вверх сегмента RS — Т, как известно (см. выше), кроме синдрома РРЖ, наблюдается очень часто при таких тяжелых болезнях, как острый инфаркт миокарда (острейшая стадия), стенокардия Принцметала, острый перикардит.

Вместо зазубрины в конце QRS может быть утолщение линии на переходе R (или S) в сегмент RS — Т. Этот подъем сегмента RS — Т и волна перехода в конце комплекса QRS наблюдаются обычно одновременно в нескольких отведениях ЭКГ в I, V — V6; в V1-V4; во И, III, aVF и в других сочетаниях. Необязательно оба признака в каждом из этих отведений. Было отмечено, что высота смещения сегмента RS — Т в динамике может меняться при изменении частоты ритма сердца; при учащении ритма смещение вверх уменьшается, при урежении — увеличивается.

Описаны 2 варианта изменений сегмента RS — Т и зубца Т при синдроме РРЖ: Т — положительный и Т — отрицательный. При более часто встречающемся Т — положительном варианте синдрома РРЖ смещенный вверх сегмент RS — Т имеет вогнутость и переходит обычно в высокий положительный зубец Т.

Для подтверждения диагноза синдрома РРЖ (т. е. оценки ЭКГ как варианта нормы) необходимо исключить клиническую картину основных заболеваний, ведущих к подъему сегмента RS — Т ЭКГ (см. выше), убедиться в отсутствии специфических типов динамики ЭКГ для этих заболеваний, отметить отсутствие других патологических изменений ЭКГ и данных других методов клинического, лабораторного и инструментального исследования больного.

После этого следует провести ЭКГ — пробу с физической нагрузкой (велоэргометри-ческую или др.), при которой на высоте учащения сердечных сокращений, в случаях синдрома РРЖ, сегмент RS — Т приблизится к изолинии и зубец Т нормализуется.

На рисунке представлены отдельные циклы ЭКГ, в одних и тех же и в разных отведениях с разной выраженностью смещения сегмента RS — Т вверх и волны перехода при Т — положительном (А) и Т — отрицательном (Б) вариантах синдрома РРЖ.

Пациент П., 34 лет, обследован в связи с поступлением на работу. Жалоб не предъявлял. При осмотре и исследованиях никакой патологии не обнаружено, кроме изменений ЭКГ. Клинический диагноз: здоров. На ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 67 сокращений в 1 мин. Р = 0,10 сек. Р-д = 0,17сек. QRS = 0,08 сек. Q-T = 0,36 сек. RI = RII > rIII = SIII. AQRS = +30°. РII > РI > РIII — низкий. Определяется смещение вверх от изолинии сегмента RS -ТI, aVL,V1-V5, особенно выраженное и с вогнутостью вниз в отведениях V2 — V4. Зубец TV2-V4 положительный высокий. Имеется волна перехода внизу нисходящего колена зубца RI,aVL,v2-V5.

Заключение. Вероятно, синдром ранней реполяризации желудочков, Т-положительный вариант. Для подтверждения заключения провести велоэргометрическую ЭКГ-пробу.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при ранней реполяризации желудочков

Что такое нарушение процессов реполяризации в миокарде: от чего возникают, как проявляются, чем опасны и как нужно лечить

Нарушение реполяризации в миокарде – это электрокардиографический феномен, обнаруживаемый у многих людей. Чтобы разобраться, что же вообще значит понятие «реполяризация», нужно обратиться к базовой физиологии.

Что это такое

Сердце человека состоит из 2 типов клеток – типичных кардиомиоцитов (мышечные клетки, обеспечивающие сокращение) и атипичных кардиомиоцитов (генерирующих и проводящих нервный импульс). Благодаря деятельности последних сердце способно к постоянному и ритмичному сокращению. Это называется автоматизмом.

В момент, когда сердце находится в покое (не сокращается), снаружи мембраны кардиомиоцитов располагаются положительно заряженные частицы (катионы), а внутри – отрицательно заряженные (анионы).

Когда ионы начинают перемещаться через специальные каналы, заряд мембраны меняется (внутри на «+», снаружи на «-»). Как только разница зарядов достигает определенной величины, генерируется волна возбуждения (происходит деполяризация), которая передается мышечным клеткам, и сердце сокращается. Затем ионы возвращаются на свое прежнее место (миокард расслабляется), и цикл вновь повторяется. Этот момент обратного перемещения ионов и называется реполяризацией.

Нарушение реполяризации – весьма распространенное явление как среди взрослых, так и детей (чаще у лиц мужского пола). Причем оно может наблюдаться и у абсолютно здоровых людей, и у тех, кто страдает тяжелыми кардиологическими заболеваниями.

Отдельно выделяется особая разновидность данной патологии – синдром ранней реполяризации миокарда, или желудочков (СРРЖ), в основном встречающийся у подростков, и даже новорожденных, у которых отсутствуют какие-либо сердечные болезни. СРРЖ также может обнаруживаться и у взрослых.

Читать еще:  Не хватает воздуха при дыхании зевота, причины и лечение

Причины возникновения

Точная причина нарушений процессов реполяризации неизвестна. Патология может развиваться при следующих состояниях:

  • Синдром автономной дисрегуляции – более известный как вегетососудистая дистония;
  • органические заболевания сердца – ишемическая болезнь, миокардиты, сердечная недостаточность, кардиосклероз, кардиомиопатии, утолщение межжелудочковой перегородки;
  • использование лекарственных средств, влияющих на возбудимость или метаболизм клеток миокарда – антидепрессантов, адреномиметиков, психостимуляторов, сердечных гликозидов;
  • дисплазия соединительной ткани – наследственная патология, характеризующаяся недостаточностью выработки белка-коллагена и проявляющаяся гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, нарушением метаболических процессов в миокарде;
  • изменения содержания в крови электролитов – натрия, калия, кальция, магния;
  • чрезмерная физическая нагрузка – СРРЖ распространен среди спортсменов.

Возможные проявления и последствия для организма

Как правило, при нарушении реполяризации человека ничего не беспокоит. Поэтому практически у всех этот синдром обнаруживается либо во время профилактического медосмотра, либо при обследовании по поводу другого заболевания.

Если симптомы и появляются, то только в случае возникновения нарушения реполяризации на фоне какой-то сердечной патологии. Тогда пациент может жаловаться на боли в сердце, головокружение, учащенный пульс и т.д.

Меня часто спрашивают о том, опасно ли нарушение реполяризации миокарда, особенно при беременности. Нет, но оно может свидетельствовать о наличии кардиологической болезни.

Что касается СРРЖ, то долгое время он считался абсолютно безобидным, его принимали за «случайную находку». Однако проведенные многолетние клинические исследования заставили в этом усомниться.

Выяснилось, что у тех людей, у которых на ЭКГ были отмечены признаки СРРЖ, имеется очень высокий риск развития пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий, фибрилляции предсердий и синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в будущем (через несколько лет).

Как определяют отклонения

Главный и единственный метод диагностики нарушений реполяризации желудочков – электрокардиография. На пленке видны неспецифические изменения зубца Т (преимущественно в грудных отведениях) – он становится высоким, заостренным, или, наоборот, у него уменьшается амплитуда, он может быть отрицательным.

Гораздо больший интерес представляет ЭКГ-диагностика СРРЖ, при которой отмечаются следующие основные признаки:

  • подъем сегмента ST;
  • точка j, «верблюжий горб», «волна Осборна» – зазубрина на нисходящей части сегмента ST;

Также может наблюдаться укорочение интервалов PQ и QT.

Расшифровка кардиограммы требует особой внимательности от врача, так как подъем сегмента ST встречается при других, более серьезных патологиях, – стенокардии, инфаркте миокарда, перикардите и т.д. Чаще всего в дифференциальной диагностике не помогает клиническая картина, т.к. СРРЖ не сопровождается никакими симптомами.

Однако же, если я нахожу вышеперечисленные изменения на пленке у взрослого человека (особенно после 40 лет), то дополнительно назначаю стресс-тесты, т.е. снятие ЭКГ в то время, когда пациент выполняет умеренную физическую нагрузку – на велоэргометре или тредмиле (беговой дорожке). При СРРЖ кардиограмма приходит в норму. Это помогает мне провести дифференциальную диагностику с безболевой формой стенокардии и инфаркта.

В случае неопределенной ЭКГ-картины я применяю специальные пробы с лекарственными средствами. Пациенту вводится хлорид калия или Новокаинамид. Через 30 мин снимается ЭКГ. При СРРЖ признаки становятся более отчетливыми.

Для обнаружения возможных аритмий я провожу своим больным суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Так как СРРЖ может развиваться на фоне органических заболеваний сердца, я назначаю эхокардиографию для оценки морфологической структуры миокарда.

Лечение и правильное наблюдение

Есть данные о применении так называемых «энерготропных» лекарств (Карнитин, Кудесан), нормализующих метаболические процессы в миокарде. Однако сами нарушения реполяризации, как правило, не требуют лечения.

Большее внимание я предпочитаю уделять состояниям и патологиям, которые послужили причиной возникновения нарушений, и в случае их выявления направлять терапевтические меры (медикаментозные и немедикаментозные) на их устранение.

Читать еще:  Систолическое артериальное давление: что это такое

При отсутствии каких-либо болезней необходимо в последующем регулярно наблюдаться у врача. Хотя бы 1 раз в год проходить минимальное кардиологическое обследование – очный осмотр, снятие ЭКГ, холтеровское мониторирование.

При длительном течении СРРЖ для предупреждения возникновения аритмий я использую препараты магния, реже – антиаритмические средства (Амиодарон).

При появлении жизнеугрожающих аритмий может понадобиться радиочастотная абляция.

Советы специалиста

Словосочетание «нарушение реполяризации» не должно пугать пациента. Но игнорировать его тоже ни в коем случае не стоит. При наличии этой патологии следует пройти обследование на предмет выяснения причины.

Ввиду потенциальной опасности СРРЖ (появление аритмий) в качестве профилактических мер я рекомендую своим пациентам отказаться от курения, интенсивных физических нагрузок и употребления лекарств, замедляющих пульс.

Клинический случай

Недавно я наблюдал больного, который обратился ко мне с жалобами на затруднение дыхания, усиливающееся при ходьбе, подъеме по лестнице, и в ночное время. Несколько лет страдает артериальной гипертонией. Никакого лечения не получал. При общем осмотре отмечается учащение пульса до 126 в минуту, высокое артериальное давление до 150/95 мм рт. ст., отечность стоп и нижних третей голеней, увеличение и болезненность печени при пальпации.

Проведена ЭКГ. расшифровка – синусовая тахикардия, диффузные нарушения процессов реполяризации миокарда левого желудочка, признаки гипертрофии левого желудочка. Пациент направлен на эхокардиографию. Холтеровское мониторирование не выявило других патологических отклонений. Результат – гипертрофия и дилатация (расширение) левых отделов сердца, снижение фракции выброса левого желудочка – 55%. Выставлен клинический диагноз: «Хроническая сердечная недостаточность IIB стадии, II функциональный класс по NYHA. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени». Назначено лечение: ограничение употребления соли до 3 г в сутки, Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки, Периндоприл 10 мг 1 раз в сутки, Амлодипин 5 мг 1 раз в сутки.

Стоит ли бояться диагноза

Нарушения реполяризации сами по себе не являются чем-то опасным или жизнеугрожающим. Когда на вашей кардиограмме есть такая надпись, не стоит пугаться. Это повод для поиска возможной причины. Если же таковой не обнаружится, нужно периодически посещать кардиолога для регулярного обследования.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Синдром преждевременной реполяризации желудочков экг

Графическая запись реполяризации желудочков на ЭКГ включает в себя волну J, сегмент ST, а также волны Т и U, которые динамически изменяют свою морфологию в зависимости от различных патофизиологических состояний. Трансмуральный градиент напряжения в начальной фазе желудочковой реполяризации при СРРЖ манифестируется волной J. Этот градиент, по всей видимости, является следствием кратковременного выходящего калиевого тока (Ito), который медиирует появление этой зазубрины (волны соединения) на нисходящей части зубца R. Элевация сегмента ST возникает, вероятно, вследствие аномального падения тока Ito в эпикардиальных слоях миокарда.

В настоящее время уже известно, что в миокарде желудочков имеются по крайней мере три типа клеток с различными электрофизиологическими свойствами: эпи- и эндокардиальные клетки а также клетки М. Эти три типа клеток различаются по своим реполяризационным характеристикам в фазе 1 и 3 ПД. Эпикардиальные и М клетки в основном имеют выраженную 1-ую фазу, которая обусловлена выходящим током (Ito), чувствительным к 4-аминопиридину (4-АП), вследствие чего потенциал действия приобретает форму «пика» и «свода» или зазубрины. Эта региональная разница Ito была выявлена в желудочковых миоцитах собак, кошачек, кроликов, крыс и у человека. Экспериментальное исследование с миокардом ЛЖ при синдроме короткого интервала QT подтвердили гипотезу о том, что усиление выходящего реполяризирующего тока может укорачивать ПД преимущественно в М-клетках, тем самым повышая дисперсию клеток и генерируя субстрат для механизма повторного входа (ри-энтри).

Распространённость

В последние годы считается, что СРРЖ вызван аномальными изменениями в природе белков, составляющих ионные каналы, в частности белков калиевых каналов. По различным данным распространенность СРРЖ в популяции колеблется в широких пределах — от 1 до 8,2 % [1] . Наиболее часто регистрируется среди молодых лиц и лиц, занимающихся спортом. Традиционно рассматривается, как некий вариант нормы.

Некоторые авторы считают, что СРРЖ имеет ассоциативную связь с гипертрофией миокарда. Поскольку СРРЖ встречается чаще у лиц активно занимающихся спортом, то ассоциация между СРРЖ и «спортивным сердцем» представляется важной в плане прогнозирования возможных последствий. Последние исследования [2] отвергают ранее существовавший подход к оценке СРРЖ «как варианта нормы».

Клиническое значение

Характерных симптомов, кроме изменений на ЭКГ, при СРРЖ не наблюдается. Однако, наличие СРРЖ имеет значение как фактор риска возникновения внезапной остановки сердца (как правило, аритмического происхождения).

Читать еще:  Врожднный порок сердца причины симптомы лечение ВПС

Диагностика

Тест с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, как правило, у пациентов с СРРЖ приводит к устранению данного феномена на ЭКГ за счет увеличения частоты сердечных сокращений, что связанно с усилением симпатической активации, что способствует нормализации прохождения волны возбуждения. В случае усугубления признаков СРРЖ на ЭКГ (большая элевация точки J) требует оценки реакций сердечно-сосудистой системы на нагрузку в принципе (например ступенчатый или дистонический тип реакции). Специфичность теста около 40 %, информативность — 60 %.

Проба с изопротеренолом или атропином, как правило не применяются в клинической практике в связи с возможными побочными реакциями.

Проба с калием. При даче калия (хлорид калия, ритмокор, панангин в достаточных дозах (не менее 2 г) у пациентовх с нарушениями реполяризации может отмечаться нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. При истинном СРРЖ наблюдается усугубление выраженности ЭКГ критериев. Специфичность теста около 40 %, информативность — 80 %.

Синдром преждевременной реполяризации желудочков экг

Графическая запись реполяризации желудочков на ЭКГ включает в себя волну J, сегмент ST, а также волны Т и U, которые динамически изменяют свою морфологию в зависимости от различных патофизиологических состояний. Трансмуральный градиент напряжения в начальной фазе желудочковой реполяризации при СРРЖ манифестируется волной J. Этот градиент, по всей видимости, является следствием кратковременного выходящего калиевого тока (Ito), который медиирует появление этой зазубрины (волны соединения) на нисходящей части зубца R. Элевация сегмента ST возникает, вероятно, вследствие аномального падения тока Ito в эпикардиальных слоях миокарда.

В настоящее время уже известно, что в миокарде желудочков имеются по крайней мере три типа клеток с различными электрофизиологическими свойствами: эпи- и эндокардиальные клетки а также клетки М. Эти три типа клеток различаются по своим реполяризационным характеристикам в фазе 1 и 3 ПД. Эпикардиальные и М клетки в основном имеют выраженную 1-ую фазу, которая обусловлена выходящим током (Ito), чувствительным к 4-аминопиридину (4-АП), вследствие чего потенциал действия приобретает форму «пика» и «свода» или зазубрины. Эта региональная разница Ito была выявлена в желудочковых миоцитах собак, кошачек, кроликов, крыс и у человека. Экспериментальное исследование с миокардом ЛЖ при синдроме короткого интервала QT подтвердили гипотезу о том, что усиление выходящего реполяризирующего тока может укорачивать ПД преимущественно в М-клетках, тем самым повышая дисперсию клеток и генерируя субстрат для механизма повторного входа (ри-энтри).

Распространённость

В последние годы считается, что СРРЖ вызван аномальными изменениями в природе белков, составляющих ионные каналы, в частности белков калиевых каналов. По различным данным распространенность СРРЖ в популяции колеблется в широких пределах — от 1 до 8,2 % [1] . Наиболее часто регистрируется среди молодых лиц и лиц, занимающихся спортом. Традиционно рассматривается, как некий вариант нормы.

Некоторые авторы считают, что СРРЖ имеет ассоциативную связь с гипертрофией миокарда. Поскольку СРРЖ встречается чаще у лиц активно занимающихся спортом, то ассоциация между СРРЖ и «спортивным сердцем» представляется важной в плане прогнозирования возможных последствий. Последние исследования [2] отвергают ранее существовавший подход к оценке СРРЖ «как варианта нормы».

Клиническое значение

Характерных симптомов, кроме изменений на ЭКГ, при СРРЖ не наблюдается. Однако, наличие СРРЖ имеет значение как фактор риска возникновения внезапной остановки сердца (как правило, аритмического происхождения).

Диагностика

Тест с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле, как правило, у пациентов с СРРЖ приводит к устранению данного феномена на ЭКГ за счет увеличения частоты сердечных сокращений, что связанно с усилением симпатической активации, что способствует нормализации прохождения волны возбуждения. В случае усугубления признаков СРРЖ на ЭКГ (большая элевация точки J) требует оценки реакций сердечно-сосудистой системы на нагрузку в принципе (например ступенчатый или дистонический тип реакции). Специфичность теста около 40 %, информативность — 60 %.

Проба с изопротеренолом или атропином, как правило не применяются в клинической практике в связи с возможными побочными реакциями.

Проба с калием. При даче калия (хлорид калия, ритмокор, панангин в достаточных дозах (не менее 2 г) у пациентовх с нарушениями реполяризации может отмечаться нормализация ко­нечной части желудочкового комплекса. При истинном СРРЖ наблюдается усугубление выраженности ЭКГ критериев. Специфичность теста около 40 %, информативность — 80 %.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector