Тромбоэмболия легочной артерии симптомы неотложная помощь

Тромбоэмболия легочной артерии

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]

Классификация

Риск ранней смертности при ТЭЛА Маркеры риска Стратегия лечения
Клинические (шок или гипотония) Дисфункция правого желудочка
Высокий + (+)* (+)*
Невысокий Промежуточный + + Госпитализация
+
+
Низкий Ранняя выписка или лечение на дому

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

• боль в правом подреберье.

Шкала Wells Переменные Оценка Переменные Оценка

Повышение уровня D-димера возможно также при остром инфаркте миокарда, септическом состоянии, при оперативном вмешательстве, злокачественном новообразовании и системных заболеваниях. В целях стратификации риска тяжести течения необходимо определением тропонина и proBNP.

Инструментальные исследования

Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография —чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность — 80 %, специфичность —21 %.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких — точный метод исключения ТЭЛА. При внутривенном введении микросфер альбумина, меченных 99mTc, и вдыхании ксенона-133 или аэрозоля с 99mTc определяется дефект перфузии и проводится сравнение с наличием дефекта вентиляции.

Позитивный результат вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких подтверждает ТЭЛА, однако требует дополнительных методов исследования при низкой клинической вероятности.

Ангиопульмонография — золотой стандарт диагностики ТЭЛА.

− Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА невысокой степени риска смерти

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;

Особенности диагностики ТЭЛА:

• нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
• отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
• при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.

Факторы риска появления венозного тромбоза:

• хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
• ожирение;
• пожилой возраст;
• прием пероральных противозачаточных препаратов;
• беременность, недавние роды;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
• инсульт, травма спинного мозга;
• постоянный катетер в центральной вене.

Симптомы заболевания:
• наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
• при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
• учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
• активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
• учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
• требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.

ЭКГ в 12 отведениях;
• признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
• диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
Рентгенография грудной клетки:
• характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
• необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
• должно проводиться с помощью моноклональных антител;
• свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
• позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
• нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
• выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
• похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
• служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
• в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
• в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 — 79%) и низкую ( Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.
Ангиография легочной артерии:
• обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
• является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
• необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.

Читать еще:  Расслаивающая аневризма аорты — причины, симптомы и лечение

Применение гепарина:
• необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
• является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
• при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение — первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 — 2 раза от исходного (или до 50 — 90 с);
• продолжать по крайней мере в течение 5 — 7 дней.
Применение непрямых антикоагулянтов:
• является средством вторичной профилактики;
• начинается одновременно с инфузией гепарина;
• необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до 3,0;
• для появления достаточного эффекта требуется 5 — 7 дней;
• после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;
• необходимо длительное применение (от 3 до 6 — 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).
Тромболитическая терапия:
• способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторного возникновения;
• используется в сочетании с инфузией гепарина;
• имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
• может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
• наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.
Симптоматическое лечение:
• облегчить боль;
• обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
• при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда — добутамин);
• для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
• введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
Установка фильтра в нижнюю полую вену:
• относится к мерам вторичной профилактики;
• показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
• включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
• могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
• показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
• имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
• наилучших результатов можно добиться до развития шока.

Читать еще:  Сувардио инструкция по применению аналоги цена отзывы

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии и первая помощь при ТЭЛА

В 1/3 случаев причиной внезапной смерти является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Это закупорка легочной артерии кровяным сгустком, в результате чего нарушается функционирование легкого. Больному нужно предоставить медицинскую помощь.

Симптомы тромбоэмболии

Признаки появляются внезапно. Тяжесть клинической картины зависит от размера кровяного сгустка и места его локализации.

Если оторвался тромб, возникают такие симптомы:

  • одышка;
  • учащение сердцебиения и пульса;
  • боль в грудной клетке;
  • припухлость вен на шее;
  • кашель с отделением мокроты с прожилками крови;
  • отек верхней части тела;
  • головокружение;
  • сонливость.

В результате заболевания развивается инфаркт легких. При массивном поражении сосудов легких (более 50%) человек может потерять сознание, появляются судороги конечностей.

Важно. Более 20% случаев ТЭЛА заканчиваются летальным исходом, причем около 50% больных умирает в первые 2 ч. после появления первых симптомов.

Тромб при тромбоэмболии всегда является фрагментов другого тромба, который образовался вне легочной артерии. Даже отрыв тромба в ноге может спровоцировать ТЭЛА. На фото видна эта взаимосвязь.

Как помочь человеку

Предоставлять неотложную помощь необходимо при первых симптомах ТЭЛА. Это заболевание требует немедленного вмешательства врачей.

Именно первые 2 ч. играют решающую роль. Если не помочь человеку в этот промежуток времени, то летальный исход неизбежен.

Первая помощь при тромбоэмболии легочной артерии направлена на предотвращение острой сердечной недостаточности.

Все препараты вводят внутривенно. Если лекарственных препаратов под рукой нет, необходимо немедленно везти пострадавшего в больницу.

Инструкция по неотложной помощи при тромбоэмболии легочной артерии.

Действие Описание
Вызвать скорую помощь.
Больного нужно уложить на ровную поверхность и обеспечить ему покой.
Внутривенно ввести обезболивающее средство, например «Промедол» с «Анальгином» или «Фентанил» с «Дроперидолом».
Внутривенно ввести «Гепарин»
Если верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., этот препарат не вводят.
При низком АД необходимо ввести подкожно 2-4 мл раствора «Кордиамина» или капельно 10% раствора «Реополиглюкина».
Поставить капельницу «Эуфиллина» (сосудорасширяющее средство).
Ввести раствор «Лазикс» (мочегонное средство).
Поставить капельницу «Фибринолизина» или «Стрептокиназы» в растворе хлорида натрия.

Дальнейшие действия по спасению жизни пациента медики проводят в стенах больницы. Больной в обязательном порядке подлежит госпитализации.

Более подробно о симптомах ТЭЛА в видео к этой статье

Алгоритм действий первой помощи при ТЭЛА зависит от тяжести состояния потерпевшего. Если констатируется клиническая смерть, то необходимо провести реанимационные мероприятия. При тяжелом состоянии нужна экстренная катетеризация центральной вены.

Тромбоэмболия легочной артерии – опасное состояние. Даже своевременная терапия не всегда помогает спасти жизнь пациенту. Единственный способ избежать ТЭЛА – это регулярное наблюдение у терапевта и профилактика тромбоза.

Тромбоэмболия легочной артерии симптомы неотложная помощь

Развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) реально угрожает жизни как хирургическим, так и терапивтическим больным. Значимость ТЭЛА определяется увеличением частоты легочных эмболии при различных заболеваниях, в послеоперационном периоде и высокой (до 40%) смертностью. Так, при остром инфаркте миокарда ТЭЛА диагносцируется у 5-20%, при ОНМК у 60-70%, после ортопедических операций у 50-75%, в абдоминальной хирургии у 30%, после про-статэктомии у 40% больных. Примечательно, что в 50-80% случаев ТЭЛА выявляется только на аутопсии.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии.

Источником более 95% случаев ТЭЛА служат глубокие вены нижних конечностей (флеботромбоз).
В результате полной или частичной окклюзии ветвей легочной артерии в зоне поражения развиваются нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, бронхиальная обструкция, снижается синтез сурфактанта. Через 24-48 часов в пораженном участке легких формируется ателектаз. Уменьшение емкости легочного артериального русла приводит к повышению сосудистого сопротивления, развитию гипертензии в малом круге кровообращения и острой правожелудочковой недостаточности. Вазоконстрикцию поддерживают рефлекторные и гуморальные механизмы, обусловленные выделением из тромбоцитов биологически активных веществ (серотонина, гистамина, тромбоксана).

У больных с застойной сердечной недостаточностью, при митральном стенозе, при хронических обструктивных заболеваниях легких со снижением кровотока в бронхиальных артериях и нарушении бронхиальной проходимости в 10-30% случаев ТЭЛА осложняется развитием инфаркта легкого.
«Свежие» тромбоэмболы в сосудах легких с первых дней болезни начинают лизироваться. Лизис продолжается в течение 10-14 суток.
При восстановлении капиллярного кровотока продукция сурфактанта увеличивается и происходит обратное развитие ателектазов.

Клиника и диагностика тромбоэмболии легочной артерии.

Наиболее характерными симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются «тихая» одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше, тахикардия более 90 ударов в минуту, бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища.

Загрудные боли при эмболии основного ствола легочной артерии носят раздирающий характер (раздражение афферентных окончаний, заложенных в стенке артерии). Резкое уменьшение коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов сердца может вызвать стенокардитические боли. Острое набухание печени при правожелудочковой недостаточности обуславливает сильные боли в правом подреберье, часто сочетающиеся с симптомами раздражения брюшины и парезом кишечника.

Развитие острого легочного сердца проявляется набуханием шейных вен, патологической пульсацией в эпигастрии. На аорте выслушивается акцент II тона, под мечевидным отростком — систологический шум, в точке Боткина — ритм галопа. ЦВД значительно повышено. Выраженная артериальная гипотензия, развитие шока указывают на массивную ТЭЛА.

Кровохаркарье, отмечаемое у 30% больных, обусловлено развитием инфаркта легкого. Инфаркт легкого развивается на 2-3-е сутки после эмболизации и клинически проявляется болями в грудной клетке при дыхании и кашле, одышкой, тахикардией, крепитацией, влажными хрипами в легких, гипертермией.

Массивная ТЭЛА сопровождается церебральными нарушениями (обморок, судороги, кома), в основе которых лежит гипоксия головного мозга.

Рецидивирующая ТЭЛА возникает на фоне нарушения ритма сердца, сердечной недостаточности, а также после операций на органах брюшной полости. Повторные легочные эмболии часто протекают под маской других заболевании: повторные пневмонии, быстро проходящие сухие плевриты, необъяснимые гипертермии, повторные немотивированные обмороки, сочетающиеся с ощущением нехватки воздуха, сдавливанием в груди и тахикардией.

На ЭКГ острая перегрузка правого желудочка приводит к появлению зубца S-I и зубца Q-III (так называемый тип S-I — Q-III). В отведении VI, V2 возрастает амплитуда зубца R. Возможно появление зубца S в отведениях V4-V6. Сегмент S-T дискордантно смещается книзу в отведениях I, II, aVL и к верху в отведениях III, aVF, иногда VI и V2. Одновременно появляется выраженный отрицательный зубец Т в отведениях V1-V4, а также в отведениях III и aVF. Перегрузка правого предсердия может привести к появлению высокого зубца Р в отверстиях II и III («P-pulmonale»). Признаки острой перегрузки правого желудочка чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.

Рентгенологические исследования мало информативны. Наиболее характерными симптомами острого легочного сердца (в 15% случаев) являются расширение верхней полой вены и тени сердца вправо, а также набухание конуса легочной артерии, которое проявляется сглаживанием талии сердца и выбуханием второй дуги за левый контур. Может наблюдаться расширение корня легкого (в 4-16% случаев), его обрубленность и деформация на стороне поражения. При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии наблюдается обеднение («просветление») легочного рисунка (симптом Вестермарка).

Дисковидные ателектазы, отмечаемые в 3-8% случаев, обычно предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха геморрагическим секретом или увеличенным количеством бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта.

При ангиографии прямыми признаками ТЭЛА являются дефект наполнения в просвете сосуда и «ампутация» (т. е. обрыв) сосуда косвенными — расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей, деформация легочного рисунка.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector