Профилактика и прогноз слипчивого (адгезивного) перикардита

Слипчивый перикардит

Слипчивый перикардит — развитие сращений перикарда и эпикарда, возникающее на почве ранее перенесенного острого экссудативного перикардита или первичного хронического воспаления перикарда. Это заболевание некоторые отечественные и иностранные авторы называют по-разному: сдавливающий перикардит, констриктивный перикардит, панцирное сердце, заращение сердца, мозолистый перикардит. Слипчивый перикардит встречается приблизительно в 3-5% всех вскрытий.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития слипчивого перикардита являются инфекции (туберкулез, ревматизм, пневмония, сепсис, кишечные инфекции), закрытые и открытые травмы сердца и перикарда, инфаркт миокарда, опухоли, заболевания крови, уремия, цинга. Выяснение этиологии перикардита имеет очевидное практическое значение, особенно при туберкулезной инфекции, поскольку такие больные нуждаются в специфическом медикаментозном лечении.

Сращение перикарда и эпикарда может быть выражено в различной степени: от немногочисленных тонких тяжей до значительной толщины спаек и полной облитерации полости перикарда. Среди соединительной ткани, облитерирующей полость перикарда, образуются каменистые известковые пластинки, а иногда развивается настоящая костная ткань.

Гемодинамические нарушения

Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово-измененный перикард резко ограничивает сократительную функцию миокарда. При этом в наибольшей степени страдает способность сердечной мышцы расслабляться в фазу диастолы, что приводит к ограничению притока крови к сердцу, к застою крови в большом круге кровообращения (отеки, асцит, увеличение печени, повышение центрального венозного давления). Миокард, вследствие вынужденного «относительного покоя» атрофируется, истончается.

Клиника

Обычно заболевание развивается постепенно: больные жалуются на слабость, утомляемость, одышку и учащенное сердцебиение, которые в начале заболевания возникают только при тяжелой физической работе, позже сопровождают любое напряжение и, наконец, появляются в состоянии покоя. Сравнительно рано возникает увеличение объема живота (асцит), появляются отеки лица, нижних конечностей, туловища, боли в области сердца, в грудной клетке.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность и одутловатость лица, цианоз слизистых и акроцианоз, расширение и пульсация шейных вен, симптом Фридрейха (диастолическое спадение шейных вен). На грудной клетке и на передней брюшной стенке видны расширенные, извитые подкожные вены. Рубцовые изменения перикарда и сердечной мышцы могут приводить к снижению пульсового давления, к развитию различных аритмий, вплоть до мерцательной. Вследствие снижения диастолического наполнения левого желудочка, систолическое артериальное давление бывает обычно пониженным до 90-100 мм рт. ст. При аускультации отмечается глухость тонов сердца. Увеличение печени при этом заболевании трактуется некоторыми авторами как цирроз Пика. Селезенка обычно имеет нормальные размеры.

Ведущим признаком слипчивого перикардита является повышение центрального венозного давления (иногда до 400 мм вод. ст.). Особая ценность этого признака заключается в том, что он может наблюдаться у больных при отсутствии других симптомов застоя в большом круге кровообращения.
У больных отмечается коническое изменение формы грудной клетки с широким нижним отверстием. Эти изменения тем более выражены, чем длительнее существует асцит. На рентгенограммах сердце умеренно расширено, сглажена его талия, не дифференцируются дуги. Может наблюдаться деформация контуров. Обызвествление перикарда в виде скобообразной тени, охватывающей правый и левый желудочки, встречается не часто (в среднем у 25% больных). Рентгено-кимофафическое исследование имеет важнейшее значение, как для диагностики, так и для выбора объема оперативного вмешательства. Оценка величины зубцов в различных отделах сердца помогает поставить правильный диагноз и выяснить локализацию пораженных участков перикарда.

Изменения ЭКГ выражаются в резком снижении вольтажа всех зубцов, смещении интервала S-Т и появлении отрицательных Т в стандартных отведениях.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими тремя группами заболеваний:

  • экссудативный перикардит. В отличие от слипчивого перикардита отмечается значительное увеличение размеров сердечной тени, не имеется отложений кальция в перикарде. Эхокардиофафическое исследование позволяет с большой точностью определить наличие жидкости в полости перикарда;
  • пороки сердца с выраженным застоем в большом круге кровообращения. Наличие шумов, увеличение размеров сердца с сохранением дифференцировки дуг, отсутствие кальция в перикарде позволяют дифференцировать пороки сердца и слипчивый перикардит;
  • атрофический цирроз печени. При этом заболевании, в отличие от слипчивого перикардита, отсутствуют повышение центрального венозного давления, рентгенологические и ЭКГ-признаки перикардита, печень обычно уменьшена в размерах.

Лечение

Учитывая полную бесперспективность консервативного лечения больных слипчивым перикардитом и упорное прогрессирование этого заболевания, поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Основная цель операции — возможно более полное освобождение сердца от измененного перикарда. В связи с этим оперативный доступ должен обеспечивать максимальные удобства для манипуляций на всех отделах сердца. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают продольная срединная стернотомия и чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины. Иссечение измененного перикарда производится острым путем в определенной последовательности: левый желудочек, правый желудочек, аорта и легочная артерия, правое предсердие, полые вены. На задней поверхности сердца перикард не удаляют, поэтому операция носит название субтотальная перикардэктомия. Наиболее грозными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и нарушение ритма. Об эффективности операции судят по изменениям центрального венозного давления, которое должно снижаться уже к концу хирургического вмешательства.

Послеоперационный период протекает обычно тяжело вследствие развития выраженной сердечной недостаточности. Сердце, освобожденное от плотного «панциря», дилатируется и в течение 3-7 дней адаптируется к новым условиям.

Нередко встречаются осложнения со стороны дыхательной системы, в частности острые пневмонии.
Результаты хирургического лечения слипчивого перикардита за последние годы значительно улучшились. Так, в 1949г послеоперационная летальность составляла 25%, а в настоящее время не превышает 3%. Эффективность оперативного лечения подтверждается также отличными отдаленными результатами.

Читать еще:  Учащенный пульс при нормальном давлении причины лечение

Выпотной (экссудативный) перикардит

— характеризуется скоплением экссудата в полости перикарда и обычно представляет собой следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания.

1. Одышка, набухание шейных вен, отек лица, боли в области сердца, при сдавлении пищевода возникает дисфагия, при сдавлении диафрагмального нерва — икота, при давлении на возвратный нерв — афония, осиплость и изменение голоса.

2. Значительное увеличение размеров сердечной тупости. При перемене положения из горизонтального в вертикальное конфигурация перкуторно определяемых границ изменяется.

3. Тоны на верхушке сердца значительно ослаблены, иногда не слышны, но остаются четкими и хорошо слышными (даже при скоплении в перикарде большого выпота) выше верхушки (так как сердце смещено вверх и кзади).

4. Печень значительно увеличена.

5. Рентгенодиагностика: увеличение сердца в поперечнике и кверху, “талия” сердца отсутствует, контуры сердца кажутся неподвижными, в то время как видны пульсации сосудистого пучка, при перемене положения тела больного тень сердца существенно меняет свою форму.

6. ЭКГ: снижен вольтаж зубцов, электрическая альтерация желудочковых комплексов.

7. Верифицировать наличие жидкости в перикарде можно методом эхокардиографии даже при небольшом ее количестве, когда в положении больного на спине она скапливается в заднем синусе. ЭХО-КГ позволяет судить о величине выпота (незначительное количество менее 50 мл; умеренное количество 50 –100 мл; значительное количество 100 – 300 мл; выраженное количество более 300 мл), обнаружить сгустки крови, ткань опухоли и другие образования.

8. Характер экссудата (серозный, гнойный, хилезный) уточняется после пункции перикарда.

Массивный выпот (более 1000 мл), если он медленно накапливается, может давать мало симптомов. Быстрое скопление, даже небольшого количества жидкости (около 200 мл), может резко повысить интраперикардиальное давление и сопровождаться симптомами, характерными для тампонады сердца (резкое нарушение венозного притока к сердцу и сердечного выброса, повышение центрального венозного давления, шок).

Адгезивный (слипчивый, спаечный) перикардит

— характеризуется наличием богатого фибрином экссудата, при организации которого в полости перикарда образуются спайки.

Клинически адгезивный перикардит проявляется по-разному в зависимости от локализации и распространенности спаечного процесса. Может протекать бессимптомно. В случае стабилизации одышки, появлении жалоб на сухой кашель, боли в груди, слабости можно думать о ранее перенесенном перикардите.

До проведения рентгенологического исследования диагноз устанавливается при наличии систолического втяжения верхушечного толчка, протодиастолического “тона броска” и выявлении диастолического венозного коллапса. Диагностике слипчивого перикардита может помочь обнаружение при рентгенологическом исследовании грубых экстраперикардиальных спаек или отложение в рубцовой ткани извести.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

— в результате ретракции рубцовой капсулы и/или уменьшения исходного объема перикардиального мешка.

1. Выраженная одышка без ортопноэ.

2. Признаки высокой венозной гипертензии с цианозом и отечностью лица (“воротник Стокса”, “консульская голова”).

3. Увеличенная печень и асцит при отсутствии, как правило, отеков на ногах.

4. Верхушечный толчок обычно не определяется, часто выслушивается протодиастолический тон, парадоксальный пульс.

5. Признаки недостаточности кровообращения при отсутствии объективных данных поражения миокарда.

6. Рентгенологически: размеры сердца мало изменены, тень сердца деформирована, ее смещаемость ограничена.

7. ЭКГ — характерна триада: расширенный высокий зубец Р, низковольтный комплекс QRS, отрицательный зубец Т (во всех стандартных отведениях).

8. Эхокардиография: нормальные размеры сердца, перикардиальные сращения.

Отличать от синдромов: поражения миокарда, клапанных пороков сердца, скопления жидкости в полости плевры, стенокардии.

Нозология синдромов поражения перикарда: туберкулез, ревматизм, диффузные заболевания соединительной ткани, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, инфекционные заболевания, выраженные метаболические нарушения (ХПН, подагра, микседема, тиреотоксикоз), инфаркт миокарда, метастазы опухолей в перикард, травмы грудной клетки.

Перикардит

В переводе с латинского языка, «перикардит» означает заболевание сердечной сумки воспалительного характера. Между оболочками, которые окружают сердце, имеется выпот (жидкость) до 30 мл, уменьшающая их трение. При выпотном перикардите объем жидкости значительно превышает нормальные значения.

Виды перикардита в зависимости от скопления жидкости

Экссудативный перикардит часто возникает на фоне других заболеваний. Скорость поступления жидкости и ее объем влияют на клиническое течение заболевания и тактику врача.

Медленное накапливание выпота способствует постепенному растяжению сердечной сумки, поэтому патология длительное время остается не выявленной. Не определяются изменения давления внутри перикарда, а также гемодинамики внутри сердца. Максимальные объемы жидкости до 2-х литров начинают себя проявлять, когда сдавливаются нервные окончания и органы, окружающие сердце.

Стремительное скопление жидкости приводит к формированию грозного для жизни состояния – тампонаде сердца.

Классификация экссудативного перикардита

В зависимости от клинических проявлений заболевание имеет следующую классификацию:

острый перикардит – его продолжительность не более 1,5 месяца;

подострый перикардит длиться от 6 недель до 6 месяцев;

хронический перикардит – длиться более 6 месяцев.

Заболевание имеет иную классификацию, которая зависит от состава выпота:

вначале болезни между оболочками присутствует серозный экссудат. В его составе можно обнаружить альбумины.

фибринозный перикардит сопровождается образованием выпота с присутствием в нем фибриновых нитей;

геморрагический экссудат характерен для заболевания с сильным повреждением сосудов. При этом обнаруживается много эритроцитов;

Читать еще:  Полная характеристика сердечной недостаточности

при обсеменении жидкости бактериями обнаруживается гнойный выпот.

Симптомы перикардита

Клиника заболевания тесно связана со скоростью накопления патологической жидкости. При ее медленном поступлении организм адаптируется, поэтому даже существенный объем не вызывает резкого ухудшения состояния. Быстрое накопление приводит к резкому ухудшению самочувствия.

Симптомы и лечение перикардита выявляет и проводит только врач. Во время опроса, пациент предъявляет следующие жалобы:

боль в грудной клетке, которая усиливается при глотательных движениях;

не прекращающаяся икота;

одышка, которая усиливается при положении человека лежа. Из-за этого приходится спать, отдыхать полусидя.

При обследовании удается обнаружить следующие изменения:

бледность кожи лица с проявлением цианоза и отека;

глухость сердечных тонов;

выбухание вен шеи;

увеличение печени в размерах;

учащенное сердцебиение, на вдохе пульс становится реже;

на рентгеновском снимке обнаруживается «треугольное сердце».

При тампонаде сердца летальный исход может наступить из-за нарушения моторной функции, снижения сердечного выброса и остановки.

Причины экссудативного перикардита

Заболевание редко проявляется, как ни с чем не связанная патология. Инфекционный перикардит имеет две формы:

неспецифическая форма – возбудителями являются вирусы, бактерии, например, стафилококки, пневмококки;

специфическая форма – возбудители определенного заболевания, например, брюшного тифа, оспы, вызывают клинические изменения, из-за которых развивается перикардит.

На фоне перенесённого инфекционного заболевания может развиться констриктивный перикардит. При этом околосердечные листки утолщаются и плотно сжимают сердце. Другое название патологии слипчивый перикардит.

Туберкулезный перикардит возникает при проникновении в перикард микобактерий из средостенных узлов.

Гнойный выпотной перикардит может развиться в послеоперационный период на сердце, а также после прорыва абсцесса легкого или на фоне заболеваний, снижающий иммунитет.

К перикардиту неинфекционной природы приводят:

злокачественное заболевание околосердечной оболочки;

метастазирование от других органов;

конечная стадия различных соматических заболеваний. Например, уремический перикардит развивается при хронической почечной недостаточности;

тяжелые аллергически е реакции;

патологии соединительной ткани.

При тяжелых механических травмах грудной клетки (ушибы, сдавления) может развиться травматический перикардит. Как правило, симптомы перикардита выражены и опасны для жизни, поэтому затмевают проявление первичного заболевания.

Диагностика экссудативного перикардита

В первую очередь при постановке диагноза специалист ориентируется на данные, полученные при субъективном и объективном обследовании пациента – это опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Дифференциальная диагностика перикардита исключит другое заболевание со схожими симптомами, например, бронхит, эзофагит, сердечная астма и др.

Инструментальные методы исследования подтвердят или исключат патологию. К ним относятся:

Рентген грудной клетки;

Большое значение уделяется пункции перикарда, при которой берется жидкость и проводится ее исследование.

Лечение экссудативного перикардита

Выявляются симптомы, и лечение перикардита у взрослых проходит в стационарных условиях под наблюдением врача. Разрешить ситуацию возможно с помощью медикаментозных препаратов и хирургического вмешательства. Лечение экссудативного перикардита самостоятельно, а также с помощью средств народной медицины исключено. Терапия направлено на устранение симптомов, а также этиологию и патогенез основного заболевания. Пациенту назначается антибиотики, противовирусные препараты. Лечение констриктивного перикардита оперативное. Лечение эпистенокардического перикардита заключается в назначении глюкокортикостероидов, а также препаратов из группы НПВС.

Как лечить перикардит, если возникла тампонада сердца? Проводится, после обезболивания и назначения диуретиков пункция сердца, то есть откачивание жидкости с помощью иглы и шприца.

Осложнения экссудативного перикардита

Одно из грозных осложнений – тампонада сердца. Согласно статистике встречается в 40% случаев. При этом сердце не способно полноценно сокращаться.

Если воспаление захватывает миокард, то возникает мерцательная аритмия и тахикардия.

Острый перикардит может переходить в хроническую форму, при этом лепестки сердечной сумки срастаются, формируются рубцы, спайки, препятствующие нормальной работе сердца.

Профилактика экссудативного перикардита

Профилактика перикардита направлена на своевременное лечение основных заболеваний, спровоцировавших данное осложнение. Любые инфекционные патологии должны диагностироваться, лечиться только специалистом.

При механических травмах грудной клетки человек должен немедленно быть госпитализирован, чтобы избежать этиологии и развития тампонады.

Последствия экссудативного перикардита

Острый перикардит может перейти в хроническую форму, которая хуже поддается лечению. Чем раньше начато лечение – тем меньше осложнений. Без них прогноз благоприятный – небольшой объем экссудата всасывается, и сердце продолжает работать в нормальном режиме. Согласно статистике на протяжении 5 лет выживают 7 из 10 пациентов. При тампонаде сердца умирает каждый второй человек.

Диагностика перикардита

Опытные специалисты «клиники АБС» помогут определить причину перикардита с учетом знаний и практического опыта. Осуществят дифференциальную диагностику с помощью качественного, европейского оборудования. Своевременное обращение – залог выздоровления и предупреждение развития грозных для жизни осложнений.

Особенности диагностики и лечения в клинике

В «клинике АБС» диагностика и лечение осуществляется с учетом индивидуальных особенностей организма каждого пациента. С этой целью составляется план, в котором расписаны все мероприятия: от диагностики до реабилитации. Медикаментозное лечение проводится только качественными, проверенными препаратами. Можно с уверенностью доверить свое здоровье профессионалам своего дела, которые работают на результат и дорожат своей репутацией.

Слипчивый перикардит

Слипчивый перикардит — развитие сращений перикарда и эпикарда, возникающее на почве ранее перенесенного острого экссудативного перикардита или первичного хронического воспаления перикарда. Это заболевание некоторые отечественные и иностранные авторы называют по-разному: сдавливающий перикардит, констриктивный перикардит, панцирное сердце, заращение сердца, мозолистый перикардит. Слипчивый перикардит встречается приблизительно в 3-5% всех вскрытий.

Читать еще:  Существует ли связь между аритмией и остеохондрозом

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития слипчивого перикардита являются инфекции (туберкулез, ревматизм, пневмония, сепсис, кишечные инфекции), закрытые и открытые травмы сердца и перикарда, инфаркт миокарда, опухоли, заболевания крови, уремия, цинга. Выяснение этиологии перикардита имеет очевидное практическое значение, особенно при туберкулезной инфекции, поскольку такие больные нуждаются в специфическом медикаментозном лечении.

Сращение перикарда и эпикарда может быть выражено в различной степени: от немногочисленных тонких тяжей до значительной толщины спаек и полной облитерации полости перикарда. Среди соединительной ткани, облитерирующей полость перикарда, образуются каменистые известковые пластинки, а иногда развивается настоящая костная ткань.

Гемодинамические нарушения

Утолщенный, лишенный эластичности, рубцово-измененный перикард резко ограничивает сократительную функцию миокарда. При этом в наибольшей степени страдает способность сердечной мышцы расслабляться в фазу диастолы, что приводит к ограничению притока крови к сердцу, к застою крови в большом круге кровообращения (отеки, асцит, увеличение печени, повышение центрального венозного давления). Миокард, вследствие вынужденного «относительного покоя» атрофируется, истончается.

Клиника

Обычно заболевание развивается постепенно: больные жалуются на слабость, утомляемость, одышку и учащенное сердцебиение, которые в начале заболевания возникают только при тяжелой физической работе, позже сопровождают любое напряжение и, наконец, появляются в состоянии покоя. Сравнительно рано возникает увеличение объема живота (асцит), появляются отеки лица, нижних конечностей, туловища, боли в области сердца, в грудной клетке.

При осмотре больных обращает на себя внимание бледность и одутловатость лица, цианоз слизистых и акроцианоз, расширение и пульсация шейных вен, симптом Фридрейха (диастолическое спадение шейных вен). На грудной клетке и на передней брюшной стенке видны расширенные, извитые подкожные вены. Рубцовые изменения перикарда и сердечной мышцы могут приводить к снижению пульсового давления, к развитию различных аритмий, вплоть до мерцательной. Вследствие снижения диастолического наполнения левого желудочка, систолическое артериальное давление бывает обычно пониженным до 90-100 мм рт. ст. При аускультации отмечается глухость тонов сердца. Увеличение печени при этом заболевании трактуется некоторыми авторами как цирроз Пика. Селезенка обычно имеет нормальные размеры.

Ведущим признаком слипчивого перикардита является повышение центрального венозного давления (иногда до 400 мм вод. ст.). Особая ценность этого признака заключается в том, что он может наблюдаться у больных при отсутствии других симптомов застоя в большом круге кровообращения.
У больных отмечается коническое изменение формы грудной клетки с широким нижним отверстием. Эти изменения тем более выражены, чем длительнее существует асцит. На рентгенограммах сердце умеренно расширено, сглажена его талия, не дифференцируются дуги. Может наблюдаться деформация контуров. Обызвествление перикарда в виде скобообразной тени, охватывающей правый и левый желудочки, встречается не часто (в среднем у 25% больных). Рентгено-кимофафическое исследование имеет важнейшее значение, как для диагностики, так и для выбора объема оперативного вмешательства. Оценка величины зубцов в различных отделах сердца помогает поставить правильный диагноз и выяснить локализацию пораженных участков перикарда.

Изменения ЭКГ выражаются в резком снижении вольтажа всех зубцов, смещении интервала S-Т и появлении отрицательных Т в стандартных отведениях.

Дифференциальная диагностика должна проводиться со следующими тремя группами заболеваний:

  • экссудативный перикардит. В отличие от слипчивого перикардита отмечается значительное увеличение размеров сердечной тени, не имеется отложений кальция в перикарде. Эхокардиофафическое исследование позволяет с большой точностью определить наличие жидкости в полости перикарда;
  • пороки сердца с выраженным застоем в большом круге кровообращения. Наличие шумов, увеличение размеров сердца с сохранением дифференцировки дуг, отсутствие кальция в перикарде позволяют дифференцировать пороки сердца и слипчивый перикардит;
  • атрофический цирроз печени. При этом заболевании, в отличие от слипчивого перикардита, отсутствуют повышение центрального венозного давления, рентгенологические и ЭКГ-признаки перикардита, печень обычно уменьшена в размерах.

Лечение

Учитывая полную бесперспективность консервативного лечения больных слипчивым перикардитом и упорное прогрессирование этого заболевания, поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Основная цель операции — возможно более полное освобождение сердца от измененного перикарда. В связи с этим оперативный доступ должен обеспечивать максимальные удобства для манипуляций на всех отделах сердца. Этим требованиям в наибольшей степени отвечают продольная срединная стернотомия и чрездвухплевральный доступ с поперечным пересечением грудины. Иссечение измененного перикарда производится острым путем в определенной последовательности: левый желудочек, правый желудочек, аорта и легочная артерия, правое предсердие, полые вены. На задней поверхности сердца перикард не удаляют, поэтому операция носит название субтотальная перикардэктомия. Наиболее грозными интраоперационными осложнениями являются кровотечение и нарушение ритма. Об эффективности операции судят по изменениям центрального венозного давления, которое должно снижаться уже к концу хирургического вмешательства.

Послеоперационный период протекает обычно тяжело вследствие развития выраженной сердечной недостаточности. Сердце, освобожденное от плотного «панциря», дилатируется и в течение 3-7 дней адаптируется к новым условиям.

Нередко встречаются осложнения со стороны дыхательной системы, в частности острые пневмонии.
Результаты хирургического лечения слипчивого перикардита за последние годы значительно улучшились. Так, в 1949г послеоперационная летальность составляла 25%, а в настоящее время не превышает 3%. Эффективность оперативного лечения подтверждается также отличными отдаленными результатами.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector